All-on-four® geführte implantat – Rehabilitation klinischer fall mit EMG-protokollmöglichkeit

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Published by Prof. Enrico Luigi Agliardi

Übersicht

Rehabilitationen mit einer geringen Anzahl von Implantaten, die den Restknochen des Patienten durch Kippen der Fixturen ausnutzen, wie z. B. die All-on-Four®-Methode, sind mittlerweile eine valide therapeutische Option, die durch eine immer umfangreichere Literatur zu diesem Thema unterstützt wird un das mit sehr hohen Erfolgsraten.
Während das chirurgische Protokoll seit vielen Jahren validiert ist, ist der prothetische und funktionelle Aspekt derzeit Gegenstand zahlreicher Entwicklungen, die sich hauptsächlich auf die Verwendung der gewählten Materialien und die okklusale Funktion beziehen. Ziel dieses Artikels ist es, ein Protokoll für die prothetische Fertigstellung einer Oberkieferversorgung -All-on-Four®- mit Hilfe der Oberflächen-Elektromyographie und der relativen Analyse-Software (Teethan®) zu planen, das die Fertigung einer Prothese mit korrekter Muskelfunktion ermöglicht, die in der Lage ist, funktionelle Überlastungen des Kausystems und der Implantate selbst zu vermeiden.

Case Report

Die All-on-Four® -Implantat-Rehabilitationsmethode ist in der Literatur ausführlich beschrieben. Diese Methode ermöglicht die Rehabilitation zahnloser Kiefer mit Implantaten und festsitzende Sofortprothetik und weist eine Überlebensrate von 95,4 % nach 7 Jahren auf, bei einem guten marginalen Knochenniveau und einer geringen Komplikationsrate. Die meisten Artikel konzentrieren sich auf die Überlebensraten. Allerdings beschreiben nur wenige Autoren das Protokoll ganzumfassend.
Die Oberflächen-Elektromyographie hat sich als effektives Werkzeug erwiesen, um die korrekte Funktion des stomatognathen Apparates in Bezug auf die Zahnzwischenräume zu beurteilen. Einige Autoren haben ein klinisches Protokoll für die Funktionsbewertung anhand von Vergleichswerten der Muskelaktivität, mit und ohne Zahnkontakt, erstellt. Dieses Protokoll wurde in die Oberflächen-Elektromyographie-Software eingegliedert, um eine schnelle und intuitive Auswertung zu erhalten. Andere Autoren haben die Magnetresonanztomographie verwendet, um die Patienteneingewöhnung nach der Implantat-Rehabilitation aufzuzeigen.
Ziel der Präsentation dieses klinischen Falles ist es, ein Protokoll für die EMG-geführte Planung einer All-on-Four® -Rehabilitation vorzuschlagen, um die Versorgung des Patienten mit einer korrekten provisorischen und definitiven Prothetik nicht nur auf der Basis der prothetischen, sondern auch der funktionellen Parameter zu gewährleisten. Einige Autoren betonen nämlich, dass das Vorhandensein einer adäquaten okklusalen Abstützung ein relevanter Faktor für die Aufrechterhaltung einer effizienten Kaufunktion ist, und schlagen auch vor, dass sie eine indirekte Rolle bei der Verhinderung des Auftretens von Symptomen der temporomandibulären Dysfunktion spielen könnte.

Fallbeschreibung (Ausgangssituation)

Der Patient, 66 Jahre alt, stellte sich im Vita-Salute San Raffaele Hospital vor und berichtete über Schmerzen und eine Vorgeschichte von rezidivierenden Abszessen im oberen Kieferbogen. Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich der Verlust des parodontalen Haltes (Abbildungen 1-4), was auch durch röntgenologische Untersuchungen bestätigt wurde (Abbildungen 5-8).
Die Restelemente unterstützen von 16 bis 23 die prothetische Rehabilitationen. Der Patient berichtet über eine Vorgeschichte von chronischen Infektionen, die einhergingen mit der Bildung von Abszessen welche mit Antibiotika behandelt werden und dem Auftreten von Schmerzen beim kauen. Der Gegenbiss stellt ebenfalls eine festsitzende implantatprothetische Rehabilitation von 35 bis 45 dar, die von Restzahnbestandteilen getragen wird.
In Anbetracht der klinischen Situation wurde entschieden, die Rekonstruktion des Oberkiefers mit der gleichzeitigen Insertion von 4 osseointegrierten Implantaten nach der All-on-Four®-Methode vorzunehmen.
Der Gegenbiss wurde, obwohl er nicht funktionsfähig ist, in dem Zustand belassen, in dem er sich befindet, wobei jedoch vor der endgültigen Fertigstellung eine Bewertung vorgenommen wurde, um die Notwendigkeit eventueller Korrekturen der Okklusionsebene zu beurteilen. Vor der Operation wird eine EMG-Aufzeichnung (Elektromyographie) durchgeführt, die jedoch aufgrund der Schmerzsymptome bei maximaler Anspannung nicht zuverlässig ist.

All-on-four® geführte implantat – Rehabilitation klinischer fall mit EMG-protokollmöglichkeit

1-4. Präoperative fotografische Aufzeichnungen

5-8. Röntgenuntersuchungen der ersten (endorale 5,6,7) und zweiten Ebene (OPT 8), die den Verlust der parodontalen Abstützung und die fehlende Äquivalenz der prothetischen Rehabilitation zeigen

Chirurgische Phase

Vor der Operation werden Abdrücke der beiden Kiefer genommen und die provisorische prothetische Versorgung angefertigt, die am Tag der Operation geliefert wird.
Sobald der Patient vorbereitet ist, wird gemäß den Sicherheitsprotokollen eine Chlorhexidinspülung durchgeführt. Unter bewusster Sedierung und Plexusanästhesie wird der Oberkiefer wiederhergestellt und die gleichzeitige Insertion von 4 Implantaten, nach dem All-on-Four®-Protokoll, durchgeführt.
Die provisorische Prothetik wird etwa 3 Stunden nach der Operation an den Patienten geliefert und mit reduziertem Frontzahnkontakt funktionalisiert, wie es die ursprüngliche Methode1 vorsieht (Abbildung 9).
In diesem Fall wird die elektromyographische Untersuchung wegen der mit der Operation verbundenen Schmerz- und Sedierungsprobleme nicht sofort, sondern bei der ersten Kontrolluntersuchung nach drei Wochen durchgeführt.

9. Provisorische Prothetik, die am Tag der Operation geliefert wird.

Kontrolle nach drei Wochen

Nach der Heilung des Gewebes (Abbildungen 10, 11) und der Gewöhnung des Patienten an die neue Prothese, erfolgt die elektromyographische Untersuchung. Die Untersuchung zeigte eine Asymmetrie der Kontakte mit erhöhter Belastung der linken Molaren und ein anterioren Massenmittelpunkt gemäß dem Protokoll, das eine Reduzierung der Belastung im Prämolarenbereich vorsieht (Abbildung 12).
Nach der postoperativen Phase muss das Gewebe heilen und sich der neuen Funktion anpasssen. Daher ist es notwendig, die Okklusion zu optimieren, um eine korrekte Verteilung der Kraft zu gewährleisten und diese auszugleichen.

10,11. Gewebeheilung bei 3 Wochen nach der Operation

12. Elektromyographische Kontrollaufzeichnung nach 3 Wochen. Nachweis von linksseitiger Überlastung und anteriorem Massenmittelpunkt gemäß dem Belastungsprotokoll der All-on-Four®-Methode.

Kontrolluntersuchung nach drei Monaten

Nach der postoperativen Kontrolle werden okklusale Überprüfungen durchgeführt (Abbildung 13). Im Abstand von 3 Monaten wird eine Kontrollaufnahme gemacht, um die funktionelle Anpassung zu überprüfen. Die elektromyographische Untersuchung zeigte einen anterioren Massenmittelpunkt mit einer leichten Überlastung links (Abbildung 14).

13. Okklusionskontrolle nach 3 Monaten. Nach dem Protokoll werden volle anteriore Kontakte und posteriore Farbkontakte belassen.

14. Kontrolle nach 3 Monaten mit leichter funktioneller Linksüberlastung und anteriorem Massenmittelpunkt.

Kontrolluntersuchung nach sechs Monaten

Sechs Monate nach dem Eingriff ist die Heilung des Weichgewebes und die Osseointegration der Implantate abgeschlossen, so dass die endgültige Prothetik angefertigt warden kann.
Es werden Abdrücke des unteren und oberen Kiefers genommen. Jetzt wird die Versorgung mit einer Titan-Mesostruktur, rosa Kompositverblendung und individuell zementierten Lithiumdisilikat-Zähnen geliefert. Um den Prozess zu optimieren, wird ein PMMA-Provisorium der definitiven Versorgung angefertigt, der nicht nur als ästhetischer, sondern auch als funktioneller Probelauf dient und elektromyografische Aufzeichnen ähnlich wie bei der definitiven Versorgung ermöglicht, um funktionelle Anomalien zu erkennen und zu korrigieren, bevor mit der definitiven Versorgung fortgefahren wird.
Um die funktionellen Probleme des Provisoriums zu korrigieren, wurde eine weitere elektromyographische Aufzeichnung durchgeführt (Abbildung 15), mit Hilfe von Okklusionsfolien, die zwischen die Kiefer gelegt wurden (Abbildung 16).
Durch eine Vergrößerung der Kauflächen in den hinteren Sektoren wurde die Kraft so umverteilt, dass ausgewogenere Belastungen erzielt wurden.

15, 16. Elektromyografische Aufzeichnung unter Verwendung von Okklusionsfolien zur Überprüfung der funktionellen Anpassung an posterioren Flächen und der Zunahme der vertikalen Dimension

Der Zahntechniker konnte so das vertikale Maß erhöhen und die Lagerung optimieren. Die neue Zentrik wurde mittels Okklusionssilikon stabilisiert und eine Elektromyographie zur Bestätigung der gewünschten okklusalen Balance durchgeführt (Abb. 17,18).
Diese wurde dann auf das Meistermodell im Artikulator übertragen, um dem Zahntechniker das Schließen der Kiefergelenksbögen zu ermöglichen.
Die Messung der Erhöhung wird am Artikulator durchgeführt und als 1,5 mm quantifiziert (Abbildungen 19-24).

17, 18 Neue Zentrik mit Silikon zur Okklusion stabilisiert und mit EMG verifiziert

19-24. Übertragung der neuen Zentrik in den Artikulator

Um eine korrekte Okklusionsebene zu erhalten, wurde die geplante okklusale Anhebung auf die beiden Kiefer aufgeteilt und ein Teil der okklusalen Anhebung im unteren Kiefer auf der alten prothetischen Versorgung des Patienten mit Komposit-Onlays durchgeführt (Abbildungen 25-30). Im Oberkiefer wird die provisorische Prothese und das Meistermodell gescannt und in eine Software übertragen. Von diesem Moment an wird die Konstruktion mit Cad/Cam-Software durchgeführt.
Anschließend warden die sechser hinzugefügt und die Ästhetik entsprechend den Angaben auf den Fotos verändert. Sobald das Konstruieren abgeschlossen ist, wird der Prototyp in PMMA Cad/Cam hergestellt und nach dem bearbeiten wird rosa Harz hinzugefügt, um das nachgeahmte Zahnfleisch zu gestalten.

25-30. Verteilung der okklusalen Erweiterung auf die beiden Kiefer

Nach der Eingliederung im Oberkiefer und dem Zementieren der unteren Onlays wurde die Kontroll-Elektromyographie mit guten Funktionsparametern erneut durchgeführt (Abbildung 31).

31. Funktionsanalyse des Prototyps, die eine fast vollständige Normalisierung der Parameter zeigt

Auch wenn es sich bei dem Oberkiefer nur um einen Prototyp handelt, der aber mit den Sechsern ausgestattet ist, kann die bei der Lieferung durchgeführte Untersuchung einer adäquaten Erweiterung der okklusalen Kontakte mit einbeziehen, die mit der Lieferung der definitiven Prothese, die die aktuelle provisorische Prothese als Basis haben wird, reproduziert werden.
Der Prototyp wird für 7 Tage in situ belassen. Nach einer Woche, in der der Patient die Prothese testete, wurde eine neue elektromyographische Kurve aufgenommen, die eine Verbesserung der Muskelaktivität mit Parametern im Normalbereich zeigte (Abbildung 32). Die endgültige Prothese wird zur keramischen Fertigstellung an das Labor zurückgeschickt und muss die Situation übernehmen, um die vom Patienten festgestellte und optimierte angemessene Funktionalität zu erhalten. Die elektromyographische Untersuchung bestätigte die korrekte Zentrierung und zeigte eine Muskelaktivität im normalen Bereich (Abbildung 32).

32. Normalisierung der Funktionsparameter 7 Tage nach Lieferung des Prototyps

Der Patient wird zum Abschluss der Therapie einbestellt , um die aktuelle obere prothetische Versorgung durch Aufbau der Kauflächen, immer unter elektromyographischer Kontrolle, in die endgültige Versorgung umgearbeitet wird (Abbildungen 33-37).
Die endgültige prothetische Versorgung wird mit Hilfe eines Cad/Cam-Titangerüsts hergestellt, dessen Struktur dank eines Cut-Backs des Prototyps selbst entworfen wird, indem die Retentionsstümpfe für jeden einzelnen Zahn erstellt werden. Nach der Herstellung des Stegs erfolgt eine Einprobe mit Kunststoffelementen zur Überprüfung der Ästhetik und der korrekten Funktion mit Aufzeichnung einer neuen elektromyographischen Spur, bevor die Keramikkonstruktion hergestellt wird.
Sobald die korrekte Einstellung bestätigt ist, gehen wir zur Finalisierung der Prothetik über. Bei der Einprobe wird eine neue Aufnahme gemacht, die eine korrekte Muskelfunktion mit Reduzierung der Torsion zeigt, wodurch eine Überlastung der Implantatstrukturen vermieden wird. Nach 15 Tagen zeigt eine erneute Kontrolle die korrekte Funktion der Prothese gemäß der ursprünglichen Planung (Abbildung 38).

33-37. Einprobe mit Kunststoffelementen vor der keramischen Endbearbeitung

38. Endgültiges Kontroll-EMG, das die Stabilität und Normalisierung der Parameter zeigt.

Diskussion

Die Elektromyographie ermöglicht es, anhand der erhaltenen Ergebnisse eventuelle Disharmonien in der okklusalen Belastung zu erkennen und diese auf dem Provisorium zu korrigieren, um eine endgültige, korrekte und vor allem vom Patienten tolerierte Rehabilitation zu erhalten. Diese Aussage wird durch die Literatur bestätigt.
Einige Autoren weisen darauf hin, dass ältere Patienten die Implantat-Rehabilitation mit Elektromyographie leichter akzeptieren, weil sie die definitive Prothetik besser vertragen. Andere Autoren weisen jedoch durch eine EMG-Untersuchung darauf hin, dass ältere Menschen mit überwiegend mobilen Rehabilitationen einen größeren Verlust an Typ-II-Fasern auf parodontalem Niveau aufweisen. Unsere Studie konzentriert sich jedoch auf das Design und die Optimierung der definitiven Prothetik in einer Einzelfall-Implantat-Rehabilitation. Im Gegensatz dazu haben andere Autoren die Zufriedenheit der Patienten mit der Implantat-Rehabilitation mittels elektromyographischer Untersuchungen untersucht und dabei hervorragende Ergebnisse erzielt.
Die elektromyographische Untersuchung kann in der implantatprothetischen Rehabilitation ein valides Hilfsmittel sein, um die richtige okklusale Belastung zu ermitteln. Tatsächlich weisen einige Autoren darauf hin, dass eine sofortige Implantatbelastung eine hohe Produktion von crevikulärer Flüssigkeit beeinflussen kann. Trotz der Einschränkungen unserer Studie aufgrund der kleinen Anzahl an Probanten und einer nicht-randomisierten Methodik sind weitere Studien erforderlich, um das Thema an einer größeren Anzahl von Patienten und einer damit verbundenen Kontrollgruppe zu untersuchen.

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