Riabilitazione implantare guidata di tipo All-on-Four® - Caso clinico con proposta di protocollo EMG

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30 Ottobre 2021

Published by Prof. Enrico Luigi Agliardi

Abstract

Le riabilitazioni con basso numero di impianti, che sfruttano l’osso residuo del paziente inclinando le fixture, come la metodica All-on-Four®, sono ormai diventate una valida opzione terapeutica supportata da una sempre più vasta letteratura sull’argomento, con percentuali di successo molto elevate. Se da un lato il protocollo chirurgico è ormai validato da numerosi anni, l’aspetto protesico e funzionale è attualmente oggetto di numerosi sviluppi relativi principalmente l’utilizzo dei materiali scelti e al setup occlusale. L’obiettivo di questo articolo è proporre un protocollo di finalizzazione protesica di un All-on-Four® mascellare con l’ausilio dell’elettromiografia di superficie e del relativo software di analisi (Teethan®), garantendo la consegna di una protesi con corretta funzione muscolare in grado di evitare sovraccarichi funzionali al sistema masticatorio e agli impianti stessi.

Premessa

La metodica di riabilitazione implantare di tipo All-on-Four® è ampiamente descritta in letteratura. La metodica permette di riabilitare arcate edentule con impianti e protesi fissa immediata riferiscono un tasso di sopravvivenza del 95,4% dopo 7 anni, con un buon livello di osso marginale e un basso tasso di complicanze. La maggior parte degli articoli si concentrano sui tassi di sopravvivenza. Tuttavia, pochi autori descrivono esaustivamente il protocollo. L’elettromiografia di superficie si è rivelata uno strumento efficace per valutare la funzionalità corretta dell’apparato stomatognatico in relazione ai rapporti dentali interarcata. Alcuni autori hanno creato un protocollo clinico per la valutazione funzionale utilizzando valori comparativi dell’attività muscolare con e senza contatto dentale; tale protocollo è stato inserito all’interno di un software per elettromiografia di superficie per consentire una rapida e intuitiva valutazione. Altri autori hanno utilizzato la risonanza magnetica per evidenziare l’adattamento del paziente post-riabilitazione implantare. L’obiettivo della presentazione di questo caso clinico è quello di proporre un protocollo per la pianificazione EMG guidata di una riabilitazione tipo All-on-Four®, per garantire la consegna al paziente di una protesi provvisoria e definitiva corretta non solo sulla base dei parametri protesici ma anche di quelli funzionali. Alcuni autori, infatti, sottolineano che la presenza di un adeguato supporto occlusale sia un fattore rilevante nel mantenimento di una masticazione efficiente e suggeriscono anche che possa giocare un ruolo indiretto nel prevenire il verificarsi di sintomi di disfunzione temporomandibolare.

Descrizione del caso - Situazione iniziale

Il paziente, di anni 66, si presenta presso l’Ospedale Vita-Salute San Raffaele riferendo dolore e storia di ascessi ricorrenti nell’arcata superiore. Dall’esame obiettivo clinico si evidenzia la perdita di supporto parodontale (Figure 1-4), come confermato anche dagli esami radiografici (Figure 5-8). Gli elementi residui sostengono una riabilitazione protesica da 16 a 23. Il paziente riferisce una storia clinica di infezioni croniche che vanno incontro a riacutizzazione, con formazione di raccolte ascessuali trattate con terapia antibiotica e con comparsa di dolore alla masticazione. L’arcata antagonista presenta anch’essa una riabilitazione implanto-protesica fissa da 35 a 45 supportata da elementi dentari residui. In considerazione della situazione clinica, si decide di intervenire con la bonifica dell’arcata superiore con contestuale inserimento di 4 impianti osteointegrati secondo la metodica All-on-Four®. L’arcata antagonista, pur non essendo funzionale, viene lasciata nello stato in cui si trova, riservandosi però una valutazione prima della finalizzazione definitiva per valutare la necessità di eventuali correzioni del piano occlusale. Viene eseguita una registrazione EMG (esame di elettromiografia) pre-intervento, che però non risulta affidabile a causa della sintomatologia dolorosa durante il massimo serramento.

Riabilitazione implantare guidata di tipo All-on-Four® – Caso clinico con proposta di protocollo EMG

Fig. 1-4. Record fotografici pre-operatori

Fig. 5-8: Esami radiografici di primo (endorale 5,6,7) e secondo livello (OPT 8) che evidenziano la perdita del supporto parodontale e la mancanza di congruità della riabilitazione protesica.

Fase chirurgica

Prima della chirurgia vengono rilevate le impronte delle due arcate dentarie e viene confezionato il manufatto protesico provvisorio che verrà consegnato il giorno della chirurgia. Una volta accomodato il paziente, in base ai protocolli di sicurezza viene effettuato uno sciacquo con clorexidina. Previa sedazione cosciente e anestesia plessica, viene eseguita la bonifica dell’arcata superiore e il contestuale inserimento di 4 impianti secondo la metodica del protocollo All-on-Four®. La protesi provvisoria viene consegnata al paziente circa 3 ore dopo l’intervento e funzionalizzata con contatto anteriore protetto come previsto dalla metodica originale1 (Figura 9). In questo caso per problematiche algiche e di sedazione relative all’intervento, l’esame elettromiografico non viene eseguito immediatamente, ma al primo controllo dopo tre settimane.

9. Protesi provvisoria consegnata il giorno dell’intervento

Controllo a tre settimane

Successivamente alla guarigione dei tessuti (Figure 10, 11) e a un iniziale adattamento da parte del paziente al nuovo manufatto protesico viene eseguita la valutazione elettromiografica. L’esame ha evidenziato un’asimmetria dei contatti con aumento del carico sulle emiarcate sinistre e un baricentro anteriore, in accordo col protocollo che prevede di ridurre il carico nella zona dei premolari (Figura 12). Dopo una fase iniziale post-chirurgica i tessuti devono guarire e ricercare una nuova funzionalità, perciò è necessario ottimizzare l’occlusione al fine di garantire una corretta distribuzione dei carichi, bilanciandoli.

10,11. Guarigione dei tessuti a 3 settimane dall’intervento Chirurgico

12. Registrazione elettromiografica di controllo a 3 settimane. Si evidenza sovraccarico sinistro e baricentro anteriore in accordo con il protocollo di carico della metodica All-on-Four®.

Controllo a tre mesi

Successivamente al controllo post-chirurgico vengono effettuate modifiche occlusali di bilanciamento (Figura 13). A distanza di 3 mesi viene effettuata una registrazione di controllo per verificare l’adattamento funzionale. Dall’esame elettromiografico si evidenzia baricentro anteriore con lieve sovraccarico sinistro (Figura 14).

13. Controllo occlusale a 3 mesi. Seguendo il protocollo vengono lasciati contatti pieni anteriori e sfioranti posteriori

14. Controllo a 3 mesi con lieve sovraccarico funzionale sinistro e baricentro anteriore

Controllo a sei mesi

A distanza di 6 mesi dall’intervento, la guarigione tissutale e l’osteointegrazione degli impianti sono ormai complete, quindi si può finalizzare il lavoro.
Vengono rilevate le impronte dell’arcata inferiore e dell’arcata superiore. La fase di finalizzazione prevede la consegna di un manufatto con mesostruttura in titanio, rivestito in composito rosa e denti in disilicato di litio cementati singolarmente. Per ottimizzare il processo viene realizzato un prototipo in PMMA del manufatto definitivo che servirà da tryin non solo estetico ma anche funzionale, consentendo registrazioni elettromiografiche analoghe al definitivo, al fine di identificare anomalie funzionali e correggerle prima di passare al definitivo.
Per correggere i difetti funzionali del provvisorio, è stata eseguita un’altra registrazione elettromiografica (Figura 15), attraverso l’ausilio di spessori in acetato, posizionati tra le arcate (Figura 16). Grazie a un incremento dimensionale degli elementi nei settori posteriori, i carichi si sono ridistribuiti in modo da ottenere delle registrazioni più bilanciate.
L’odontotecnico potrà così incrementare la dimensione verticale, ottimizzando gli appoggi.

15, 16. Registrazione elettromiografica tramite spessori in acetato per verificare l’adattamento funzionale agli appoggi posteriori e all’incremento della dimensione verticale

La nuova centrica è stata stabilizzata tramite silicone per occlusione e viene effettuata un’elettromiografia che conferma il bilanciamento occlusale desiderato (Figure 17,18); il tutto viene poi trasferito sul modello master in articolatore per permettere all’odontotecnico di colmare i gap interarcata.
La misurazione dell’entità del rialzo viene effettuata sull’articolatore e quantificata in 1,5 mm (Figure 19-24).

17, 18 Nuova centrica stabilizzata con silicone per occlusione verifcata con EMG

19-24. Trasferimento della nuova centrica in articolatore

Per ottenere un piano occlusale corretto, il rialzo occlusale programmato è stato suddiviso tra le due arcate ed eseguito parte del rialzo occlusale nell’arcata inferiore sul vecchio manufatto protesico del paziente tramite onlay in composito (Figure 25-30).
Da questo momento, la progettazione verrà effettuata su software Cad/Cam. Vengono quindi aggiunti i sesti e modificata l’estetica secondo le indicazioni rilevate dalle fotografie.
Una volta completata la fase di progettazione, viene realizzato il prototipo in PMMA Cad/Cam e, successivamente a cut back, viene aggiunta resina rosa per caratterizzare la falsa gengiva.

25-30. Distribuzione del rialzo occlusale tra le due arcate

Dopo aver rimontato l’arcata superiore e cementato gli onlay inferiori è stata rieseguita l’elettromiografia di controllo con buoni parametri di funzionalità (Figura 31).

31. Analisi funzionale del prototipo che evidenzia una quasi totale normalizzazione dei parametri

Pur essendo l’arcata superiore solo un prototipo, ma dotata dei sesti, l’esame eseguito alla consegna può contare su un’estensione adeguata dei contatti occlusali che verranno riprodotti con la consegna del manufatto definitivo, che avrà come base la protesi attuale funzionalizzata. Il prototipo viene lasciato in situ per 7 giorni.
A distanza di una settimana, nella quale il paziente ha testato la protesi, viene effettuato un nuovo tracciato elettromiografico che evidenzia miglioramento dell’attività muscolare con parametri nei range di normalità. La protesi funzionalizzata viene riconsegnata al laboratorio per la finalizzazione in ceramica e dovrà replicare gli appoggi per mantenere inalterata l’adeguata funzionalità rilevata e apprezzata dal paziente. L’esame elettromiografico ha convalidato la corretta centrica, evidenziando un’attività muscolare in range di normalità (Figura 32).

32. Normalizzazione dei parametri funzionali a 7 giorni dalla consegna del prototipo

Il paziente verrà rivisto per la finalizzazione della terapia, convertendo l’attuale manufatto protesico superiore nel definitivo tramite ceramizzazione delle superfici occlusali, sempre sotto controllo elettromiografico (Figure 33-37).
Il manufatto protesico definitivo viene realizzato tramite struttura in titanio Cad/Cam, la cui struttura viene progettata grazie a un cut-back del prototipo stesso creando i monconi di ritenzione per ogni singolo dente.
Successivamente alla produzione della barra viene effettuato un try-in con elementi in resina per verificarne l’estetica e la funzione corretta, registrando un nuovo tracciato elettromiografico, prima della realizzazione delle ceramiche. Confermata la corretta impostazione del definitivo, si procede alla finalizzazione del manufatto; alla consegna, viene effettuata una nuova registrazione che evidenzia una corretta funzione muscolare con riduzione della torsione, evitando così di mettere in sovraccarico le strutture implantari.
A distanza di 15 giorni un nuovo controllo evidenzia la corretta funzionalizzazione della protesi così come da programmazione iniziale (Figura 38).

33-37. Try-in con elementi in resina prima della finalizzazione in ceramica

38. EMG finale di controllo nella quale si evidenzia la stabilità e normalizzazione dei parametri

Discussione

Dai risultati ottenuti l’elettromiografia consente di identificare eventuali imperfezioni del carico occlusale e correggerle sul provvisorio per ottenere una riabilitazione definitiva corretta e soprattutto tollerata dal paziente.
Questa affermazione è confermata dalla letteratura; alcuni autori sottolineano come i pazienti anziani accettino con più facilità la riabilitazione implantare con l’elettromiografia, perché più sicuri di sopportare la protesi definitiva.
Tuttavia, altri autori sottolineano come attraverso un esame EMG gli anziani con riabilitazioni soprattutto mobili hanno maggiore perdita di fibre di tipo II al livello parodontale.
Il nostro studio però si concentra sulla progettazione e l’ottimizzazione della protesi definitiva in una riabilitazione implantare su singolo caso.
Altri autori invece hanno utilizzato l’esame elettromiografico per indagare la soddisfazione dei pazienti con riabilitazione implantare, ottenendo ottimi risultati. L’esame di elettromiografia può essere un valido ausilio nella riabilitazione implantoprotesica per stabilire il giusto carico occlusale; infatti, alcuni autori sottolineano come il carico immediato implantare possa influenzare una produzione di fluido crevicolare elevato.
Nonostante le limitazioni del nostro studio dovute al campione esiguo e a una metodologia non randomizzata, sono necessari ulteriori studi che approfondiscano l’argomento su un campione di pazienti più elevato e un gruppo controllo.

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