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Utilización del análisis Teethan como herramienta para implementar la predictibilidad en las rehabilitaciones de implantes de arco completo
13 de noviembre de 2021
Este trabajo de investigación ha sido publicado en el número de noviembre/diciembre del «Journal Of Biological Regulators & Homeostatic Agents» por el Prof. Enrico Luigi Agliardi, junto con el Dr. Roberto Broggi, el Dr. Matteo Clericò y la Dra. Lavinia Sacchi.
JOURNAL OF BIOLOGICAL REGULATORS&HOMEOSTATIC AGENTS Vol. 34, no. 4 (S1), 77-0 (2020)
Caso Clínico de Rehabilitación guiada de implantes All-on-four® con propuesta de protocolo EMG Matteo Clericò (1), Roberto Broggi (2), Lavinia Sacchi (2), Enrico Agliardi (2,3) (1) Doctor en Odontología en Milán, Italia; (2) Departamento de Odontología, Hospital IRCCS San Raffaele, Universidad Vita Salute, Milán, Italia; (3) Jefe de cirugía especial de rehabilitación Departamento de Odontología Hospital S. Raffaele, Milán, Italia
Caso Clínico de Rehabilitación guiada de implantes All-on-four® con propuesta de protocolo EMG Matteo Clericò (1), Roberto Broggi (2), Lavinia Sacchi (2), Enrico Agliardi (2,3) (1) Doctor en Odontología en Milán, Italia; (2) Departamento de Odontología, Hospital IRCCS San Raffaele, Universidad Vita Salute, Milán, Italia; (3) Jefe de cirugía especial de rehabilitación Departamento de Odontología Hospital S. Raffaele, Milán, Italia
Resumen
Las rehabilitaciones con escaso número de implantes, que aprovechan el hueso residual del paciente inclinando las fixture, como el método All-on-Four®, se han convertido ahora en una opción terapéutica válida y avalada por una literatura cada vez más amplia sobre el tema, con porcentajes muy altas de éxito. Si bien el protocolo quirúrgico ha sido validado durante muchos años, el aspecto protésico y funcional es actualmente objeto de numerosos desarrollos relacionados principalmente con el uso de los materiales elegidos y la estabilización oclusal.
El objetivo de este artículo es proponer un protocolo de finalización protésica de un All-on-Four® maxilar con la ayuda de la electromiografía de superficie y el software de análisis relativo (Teethan®), garantizando la entrega de una prótesis con correcta función muscular capaz de evitar sobrecargas funcionales del sistema masticatorio y de los implantes.
Caso Clínico
El método de rehabilitación con implantes All-on-Four® está ampliamente descrito en la literatura. El método permite rehabilitar el arco dental edéntulo con implantes y prótesis con las soluciones inmediatas reportan una tasa de supervivencia del 95,4% después de 7 años, con un buen nivel de hueso marginal y una baja tasa de complicaciones. La mayoría de los artículos se centran en las tasas de supervivencia. Sin embargo, pocos autores describen exhaustivamente el protocolo.
La electromiografía de superficie ha demostrado ser una herramienta eficaz para evaluar la funcionalidad correcta del aparato estomatognático en relación con las relaciones dentarias entre arcadas. Algunos autores han creado un protocolo clínico para la evaluación funcional utilizando valores comparativos de actividad muscular con y sin contacto dental; Este protocolo se insertó en un software de electromiografía de superficie para permitir una valoración rápida e intuitiva. Otros autores han utilizado la resonancia magnética para resaltar el ajuste del paciente después de la rehabilitación con implantes.
El objetivo de la presentación de este caso clínico es proponer un protocolo para la planificación EMG guiada de una rehabilitación tipo All-on-Four®, para garantizar la entrega al paciente de una prótesis provisional y definitiva correcta no sólo en base a los parámetros protésicos pero también funcionales. En efecto, algunos autores subrayan que la presencia de un apoyo occlusal adecuado es un factor relevante en el mantenimiento de una masticación eficiente y también sugieren que puede desempeñar un papel indirecto en la prevención de la aparición de síntomas de disfunción temporomandibular (ATM).
Descripción del caso (situación inicial)
El paciente, de 66 años, se presenta en el Hospital Vita-Salute San Raffaele refiriendo dolor y historia de abscesos recurrentes en el arco superior. Del examen objetivo clínicamente se observa la pérdida de soporte periodontal (Figuras 1-4), como también se confirma de los exámenes radiográficos (Figuras 5-8). Los elementos restantes apoyan una rehabilitación protesica da 16 a 23.
El paciente presenta un historial clínico de infecciones crónicas que van al encuentro de la exacerbación, con. acumulación de abscesos tratados con terapia antibiótica y con dolor al masticar. El arcata antagonista presenta también una rehabilitación implanto-protesica fija de 35 a 45 soportada por elementos dentarios residuales.
Teniendo en cuenta la situación clínica, se decidió intervenir con la recuperación de la arcada superior con la inserción simultánea de 4 implantes osteointegrados según el método All-on-Four®.
Aunque el arco antagonista no es funcional, se deja en el estado en que se encuentra, reservándose, sin embargo, una evaluación antes de la finalización para valorar la necesidad de cualquier corrección del plano oclusal. Se realiza un registro de EMG (examen de electromiografía) antes de la cirugía, pero no es fiable debido a la dolorosa sintomatología durante el máximo serramento.
Fig. 1-4. Documentos fotográficos preoperatorios
Fig. 5-8. Exámenes radiográficos de primer (endoral 5,6,7) y segundo nivel (OPT 8) que muestran la pérdida de soporte periodontal y la falta de adecuación de la rehabilitación protésica
Fase quirurgica
Antes de la cirugía, se toman las impresiones de las dos arcadas dentarias y el producto protésico provisional se empaqueta y entrega el día de la cirugía.
Una vez acomodado al paciente, se realiza un enjuague con clorhexidina según los protocolos de seguridad. Después de la sedación consciente y la anestesia del plexo, se realiza la recuperación del arco superior y la inserción simultánea de 4 implantes según el método del protocolo All-on-Four®.
La prótesis temporal se entrega al paciente aproximadamente 3 horas después de la cirugía y se funcionaliza con contacto anterior protegido como requiere el método original1 (Figura 9).
En este caso, para problemas de dolor y sedación relacionados con la intervención, la electromiografía no se realiza de inmediato, sino en el primer control después de tres semanas.
Fig. 9. Prótesis provisional entregada el día de la cirugía
Control a tres semanas
Después de la cicatrización del tejido (Figuras 10, 11) y una adaptación inicial del paciente al nuevo al nuevo artefacto protésico , se realiza la evaluación electromiográfica.
El examen reveló una asimetría de los contactos con un aumento de la carga en los hemiarcas izquierdos y en el centro de gravedad anterior, de acuerdo con el protocolo que prevé la reducción de la carga en la zona de los premolares (Figura 12).
Después de una fase inicial post-quirúrgica los tejidos deben sanar y buscar una nueva funcionalidad, por lo que es necesario optimizar la oclusión para asegurar una correcta distribución de las cargas, equilibrándolas.
Fig. 10-11. Cicatrización del tejido a las 3 semanas de la cirugía
Fig. 12. Registro de control electromiográfico a las 3 semanas. Evidencia de sobrecarga izquierda y baricentro anterior de acuerdo con el protocolo de carga del método All-on-Four®
Control a tres meses
Después de la revisión post-quirúrgica se efectúan modificaciones oclusales de equilibrio oclusal se realizan después (Figura 13). A los 3 meses se realiza un registro de control para verificar la adaptación funcional. El examen electromiográfico muestra el centro de gravedad anterior con ligera sobrecarga izquierda (Figura 14).
Fig. 13. Control oclusal a los 3 meses. Siguiendo el protocolo, se dejan contactos anteriores completos y contactos posteriores de rozamiento
Fig. 14. Control a los 3 meses con ligera sobrecarga funcional izquierda y baricentro anterior
Control a los seis meses
6 meses después de la cirugía, la curación del tejido y la osteointegración de los implantes ahora están completas, por lo que se puede finalizar el trabajo. Se toman las impresiones del arcada inferior y del arcada superior. La fase de finalización implica la entrega de un producto con una mesoestructura de titanio, recubierto de composite rosa y dientes de disilicato de litio cementados individualmente.
Para optimizar el proceso, se crea un prototipo de PMMA del producto final que servirá como prueba no solo estética sino también funcional, permitiendo grabaciones electromiográficas similares a la final, con el fin de identificar anomalías funcionales y corregirlas antes de pasar a la final.
Para corregir los defectos funcionales del provisional, se realizó otro registro electromiográfico (Figura 15), a través de la ayuda de espesores en acetato, colocados entre las arcadas-(Figura 16).
Gracias a un aumento dimensional de los elementos en los sectores posteriores, las cargas se redistribuyeron para obtener registros más equilibrados. El técnico dental podrá así aumentar la dimensión vertical optimizando los apoyos.
Fig. 15-16. Registro electromiográfico a través de grosores de acetato para verificar la adaptación funcional a los apoyos posteriores y el aumento de la dimensión vertical
La nueva céntrica ha sido estabilizada con silicona para oclusión y se realiza una electromiografía que confirma el equilibrio oclusal deseado (Figuras 17,18); Luego, todo se transfiere al modelo maestro en el articulador para permitir que el técnico dental llene los huecos entre las arcadas.
La medición de la extensión de la elevación se realiza en el articulador y se cuantifica en 1,5 mm (Figuras 19-24).
La medición de la extensión de la elevación se realiza en el articulador y se cuantifica en 1,5 mm (Figuras 19-24).
Fig. 17-18. Nueva céntrica estabilizada con silicona para la oclusión y verificada con EMG
Fig. 19-24. Transferencia de la nueva céntrica en el articulador
Para obtener un plano oclusal correcto, la elevación oclusal programada se dividió entre las dos arcadas y parte de la elevación oclusal se realizó en la arcada inferior sobre el antiguo artefacto protésico del paciente utilizando un onlay de composite (Figuras 25-30). En la arcada superior, en cambio, la prótesis temporal y el modelo maestro se escanean y se transfieren al software. A partir de este momento, el diseño se realizará sobre el software Cad / Cam.
Luego se agregan los sextos y se cambia la estética según las indicaciones que se encuentran en las fotografías. Una vez finalizada la fase de diseño, se realiza el prototipo en PMMA Cad / Cam y, tras el cut back, se añade resina rosa para caracterizar la falsa encías.
Luego se agregan los sextos y se cambia la estética según las indicaciones que se encuentran en las fotografías. Una vez finalizada la fase de diseño, se realiza el prototipo en PMMA Cad / Cam y, tras el cut back, se añade resina rosa para caracterizar la falsa encías.
Fig. 25-30. Distribución de la elevación oclusal entre las dos arcadas
Después de reensamblar la arcada superior y cementar los onlays inferiores, se volvió a realizar la electromiografía de control con buenos parámetros funcionales (Figura 31).
Fig. 31. Análisis funcional del prototipo que muestra una normalización casi total de los parámetros
Si bien la arcada superior es solo un prototipo, pero dotada de sextas, el examen realizado al parto puede contar con una adecuada extensión de los contactos oclusales que se reproducirán con la entrega del producto final, que tendrá como base la actual prótesis funcionalizada. base. El prototipo se deja in situ durante 7 días.
Una semana después, en la que el paciente ha probado la prótesis, se realiza un nuevo trazado electromiográfico que muestra mejoría de la actividad muscular con parámetros en rango normal (Figura 32). La prótesis funcionalizada se devuelve al laboratorio para su finalización en cerámica y habrá que replicar los soportes para mantener la adecuada funcionalidad detectada y apreciada por el paciente. El examen electromiográfico validó la céntrica correcta, destacando la actividad muscular en el rango normal (Figura 32).
Una semana después, en la que el paciente ha probado la prótesis, se realiza un nuevo trazado electromiográfico que muestra mejoría de la actividad muscular con parámetros en rango normal (Figura 32). La prótesis funcionalizada se devuelve al laboratorio para su finalización en cerámica y habrá que replicar los soportes para mantener la adecuada funcionalidad detectada y apreciada por el paciente. El examen electromiográfico validó la céntrica correcta, destacando la actividad muscular en el rango normal (Figura 32).
Fig. 32. Normalización de los parámetros funcionales 7 días después de la entrega del prototipo
Se revisará al paciente para la finalización de la terapia, convirtiendo la prótesis superior actual en la definitiva ceramizando las superficies oclusales, siempre bajo control electromiográfico (Figuras 33-37).
El producto protésico definitivo se realiza mediante una estructura de titanio Cad / Cam, cuya estructura se diseña gracias a un recorte del propio prototipo, creando los pilares de retención para cada diente individual. Después de la producción de la barra, se realiza una prueba con elementos de resina para verificarla. estética y correcto funcionamiento, mediante el registro de una nueva traza electromiográfica, antes de la creación de la cerámica.
Una vez confirmado el correcto montaje del definitivo, se lleva a cabo la finalización del artefacto; en el momento del parto se realiza un nuevo registro que resalta el correcto funcionamiento muscular con reducción de la torsión, evitando así sobrecargar las estructuras del implante. Después de 15 días, una nueva verificación muestra la correcta funcionalización de la prótesis según la planificación inicial (Figura 38).
El producto protésico definitivo se realiza mediante una estructura de titanio Cad / Cam, cuya estructura se diseña gracias a un recorte del propio prototipo, creando los pilares de retención para cada diente individual. Después de la producción de la barra, se realiza una prueba con elementos de resina para verificarla. estética y correcto funcionamiento, mediante el registro de una nueva traza electromiográfica, antes de la creación de la cerámica.
Una vez confirmado el correcto montaje del definitivo, se lleva a cabo la finalización del artefacto; en el momento del parto se realiza un nuevo registro que resalta el correcto funcionamiento muscular con reducción de la torsión, evitando así sobrecargar las estructuras del implante. Después de 15 días, una nueva verificación muestra la correcta funcionalización de la prótesis según la planificación inicial (Figura 38).
Fig. 33-37. Prueba con elementos de resina antes del acabado cerámico
Fig. 38. EMG de control final que muestra la estabilidad y la normalización de los parámetros
Discusión
A partir de los resultados obtenidos, la electromiografía permite identificar las imperfecciones de la carga oclusal y corregirlas sobre la restauración provisional para obtener una correcta y sobre todo tolerada rehabilitación definitiva por parte del paciente.Esta afirmación está confirmada por la literatura; algunos autores subrayan que los pacientes de edad avanzada aceptan con mayor facilidad la rehabilitación con implantes con electromiografía, porque tienen más confianza en portar la prótesis definitiva.
Sin embargo, otros autores señalan que a través de una exploración EMG los ancianos con rehabilitaciones principalmente móviles tienen una mayor pérdida de fibras tipo II a nivel periodontal. Sin embargo, nuestro estudio se centra en el diseño y optimización de la prótesis definitiva en una rehabilitación de implantes en un solo caso. Otros autores, en cambio, han utilizado el examen electromiográfico para investigar la satisfacción de los pacientes con la rehabilitación con implantes, obteniendo excelentes resultados.
El examen de electromiografía puede ser una ayuda valiosa en la rehabilitación protésica de implantes para establecer la carga oclusal correcta; de hecho, algunos autores subrayan cómo la carga inmediata del implante puede influir en una alta producción de líquido crevicular. A pesar de las limitaciones de nuestro estudio debido a la pequeña muestra y una metodología no aleatorizada, se necesitan más estudios para profundizar en el tema en una muestra mayor de pacientes y un grupo control.
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