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Introducción
La correcta valoración de la DVO es una de las cuestiones más importantes para el éxito de la prótesis, especialmente cuando se trata de prótesis sobre implantes. Una evaluación incorrecta de la DVO puede poner en peligro la integridad de las estructuras protésicas al exponerlas a una carga funcional excesiva que puede provocar su fracaso. A pesar de que la DVO desempeña un papel tan importante, su evaluación se basa en índices no específicos como la estética o la necesidad clínica de recuperar espacio para las estructuras protésicas. Valores, estos, que ciertamente tienen poco que ver con el trabajo muscular del paciente. El papel de Teethan en la evaluación de la DVO es fundamental, ya que detecta en tiempo real el trabajo muscular del paciente y proporciona al clínico los índices adecuados para una correcta medición de la actividad muscular.
Presentación del caso
n paciente de 78 años de edad, en buen estado de salud y con una prótesis incongruente, se presentó para una rehabilitación protésica con implantes.
Prótesis superior e inferior que lleva el paciente
Fotografía intraoral y radiografía inicial
Prótesis superior e inferior que lleva el paciente
Tratamiento
El tratamiento comienza con una evaluación inicial del estado clínico del paciente mediante el escaneo de las prótesis en máxima intercuspiración y la posterior evaluación de los puntos de contacto mediante un software específico. El escaneo de las dos prótesis del paciente se realiza primero en modo extraoral y luego intraoral, para poder captar completamente el diseño de la prótesis.
Exploración extra e intraoral y análisis de los puntos de contacto
Al mismo tiempo, también se realiza el examen Teethan para comparar las áreas de contacto oclusal con la función muscular. Los resultados de la prueba muestran una condición de desequilibrio entre los contactos oclusales de las prótesis y las fuerzas musculares expresadas.
Al comparar los datos, se observa una correlación directa entre la función muscular y las zonas de los puntos de contacto de la prótesis. Del examen de Teethan se desprende que el centro de gravedad de las fuerzas musculares está desplazado hacia la derecha y que el masetero derecho se encuentra en estado parafuncional. Esto refleja el análisis de oclusión digital que nos muestra precontactos en la zona molar derecha.
Examen Teethan
Otro índice muy importante en esta fase de evaluación es el Impacto, que mide la fuerza global producida. En este caso tenemos un índice de impacto más alto de lo normal, lo que significa que tenemos que aumentar el DVO.
Resultados del examen Teethan de pretratamiento de dentición
Fase de corrección del equilibrio y aumento del DVO
Del estudio del estado basal del paciente se desprende que debemos proceder a equilibrar la oclusión y elevar el DVO. Por lo tanto, haremos duplicados de las prótesis moldeadas en resina, de modo que podamos añadir y quitar material sin modificar las prótesis originales.
Duplicado de la prótesis del paciente
Examen Teethan y cuñas Leaf Gauge
En este punto, mediante un medidor de espesores controlado, Leaf Gauge, vamos a sumar espesores entre las dos prótesis para obtener tanto un equilibrio oclusal como una elevación del DVO. El procedimiento consiste en aumentar gradualmente los espesores mediante la lectura del trazado de Teethan en tiempo real. Para mayor comodidad, es mejor realizar primero el equilibrado oclusal, colocando las calzas en un solo lado. Una vez que la traza de Teethan detecta una condición de equilibrio, se procede a aplicar calzos constantes en ambos lados para elevar el DVO. En este momento bloqueamos la mordida obtenida con silicona y volvemos a escanear las prótesis extraoralmente para transferir los datos precisos al laboratorio.
Examen Teehtan de equilibrio oclusal con Leaf Gauge
Examen Teethan antes y después corrección de la DVO
Fabricación de prótesis
Una vez escaneado el duplicado de las prótesis con las modificaciones realizadas, integramos en el proyecto un escaneo facial a través del flujo digital, que nos permitirá optimizar la estética y sobre todo ajustar el plano oclusal.
Fases de laboratorio
Diseño digital de la nueva prótesis
En este momento producimos digitalmente la nueva prótesis, que consistirá en dos proyectos, fresados con materiales diferentes: uno para la parte rosa y otro para los dientes. Antes de entregar la prótesis definitiva, exportamos el archivo único que contiene los proyectos desde el software y lo imprimimos en resina. De este modo, evaluaremos clínicamente la estética de la prótesis pero, sobre todo, podremos comprobar en tiempo real tanto los puntos de contacto como la función muscular con Teethan. Además, la ventaja del flujo digital es que podemos realizar cambios en la prueba impresa, que una vez escaneada de nuevo puede volver a introducirse en el flujo de trabajo ya corregida.
Verificación de las zonas de contacto en la impresión de prueba de la prótesis y comprobación de la función muscular
Comparando el nuevo trazado de Teethan con el análisis digital de la oclusión observamos que, tras redistribuir los contactos y elevar el DVO, todos los valores tienden a estabilizarse hasta obtener un Impacto dentro de la media y un mejor equilibrio muscular. En esta fase aplicaremos los hallazgos radiológicos a la prueba impresa y haremos que el paciente realice el haz de cono, de modo que podamos utilizar el diseño de la prótesis como un encerado virtual para el posicionamiento del implante dentro del software de cirugía guiada.
Resultados radiológicos aplicados a la impresión de pruebas de concepto en la cirugía guiada por prótesis
En este momento se le entregará al paciente la prótesis móvil que se utilizará como reeducación funcional, con vistas a realizar posteriormente la prótesis sobre implantes que se construirán en el mismo proyecto.
Prótesis provisional
Tratamiento quirúrgico
Una vez entregada la prótesis provisional al paciente para su reeducación funcional, utilizaremos el mismo diseño digital como encerado virtual para la colocación de implantes guiada por la prótesis. Esto garantizará que nuestra prótesis no sólo distribuya la carga funcional de forma equitativa, sino que también tenga una huella mínima. Gracias al software de cirugía guiada acoplaremos la imagen radiológica DICOM del haz de cono con el archivo stl del proyecto digital de la prótesis que nos servirá de encerado virtual junto con el escáner intraoral del paciente. Una vez que los implantes estén colocados virtualmente, dibujaremos la plantilla quirúrgica para la operación. Tras la decisión de la paciente de realizar sólo la prótesis inferior con implantes, se completó el trabajo con una prótesis removible fijada sobre una barra de picos con la inserción de 3 implantes inferiores intraforaminales.
Proyecto de cirugía guiada
A continuación se insertan los tres implantes monofásicos con MUAs integrados y se inclinan 17 grados para compensar el volumen de la prótesis inferior. El procedimiento se lleva a cabo sin colgajo y después de la inserción de los implantes, se realiza un escaneo intraoral con Scan Post.
A continuación, en el laboratorio se diseña y se fresa una barra de picos para fijar los implantes junto con una contrabarra incorporada en la prótesis inferior, que servirá para la estabilización.
Fase quirúrgica
Escaneo con Scan Post
Construcción de la barra de cáscaras y de la contrabarra
Tras el parto, se vuelve a realizar el examen Teethan.
Obsérvese el correcto equilibrio y reequilibrio de las fuerzas masticatorias junto con la estabilización de todos los índices con el Impacto en el rango normal.
Examen Teethan después del tratamiento
Conclusiones
- La DVO alterada no es una patología sino una condición clínica (a menos que se produzcan otras patologías relacionadas con la ATM, siempre es reversible).
- Hasta ahora, la evaluación de la DVO se ha basado en índices muy poco específicos, difíciles de repetir y dependientes del operador. Teethan proporciona ahora índices específicos, basados en el componente muscular de la ATM, que son fácilmente repetibles y no dependen del operador.
- posibilidad de realizar una prótesis según los determinantes musculares aumenta el pronóstico a largo plazo de las rehabilitaciones con implantes, ya que evita las cargas parafuncionales.
