Caso Clínico de Rehabilitación guiada de implantes All-on-four® con propuesta de protocolo EMG
28 de octubre de 2021
Evaluación de la DVO con Teethan. Herramienta de éxito en el flujo de trabajo digital de las grandes rehabilitaciones con implantes
21 de noviembre de 2021
Presentación del caso
Octubre de 2017. Un paciente de 57 años, con buen estado de salud general y no fumador, se presentó en observación. La paciente se quejaba de un grave problema estético que se manifestaba al sonreír. En la exploración física, tenía una prótesis total fija de metal-cerámica soportada por muñones que estaban infiltrados y cariados.Estos muñones eran aún más visibles debido a la presencia de una recesión gingival horizontal causada por la persistencia de una enfermedad periodontal generalizada: su estado era tal que no era posible ningún intento de recuperación y era necesario extraerlos. Asimismo, los muñones de soporte de la prótesis en el arco inferior izquierdo, que habían perdido su función de soporte en la fase de rehabilitación.
Tratamiento
Dado que la tecnología Teethan aún no está disponible, procedemos al análisis facial y muscular y encontramos:- una simetría entre el lado derecho y el izquierdo
- una coincidencia de las líneas interincisales
- guías incisivas y guías caninas correctas
- una curva de Spee adecuada
- ausencia de dolor a la palpación directa de los músculos masticatorios para excluir una posible tensión de los músculos pterigoideos
- prótesis validadas
- curva de Wilson adecuada
- apertura y cierre sin dolor ni clics
- la investigación del desgaste de la carilla u otras situaciones que afecten a la prótesis como los hábitos nocturnos (bruxismo, apretamiento, posible fatiga por la mañana o al levantarse) es negativa.
Se utilizó tecnología digital y analógica, utilizando un arco facial esta relación oclusal fue transferida a un articulador semi-individual para tratar de preservar el plano oclusal y la dimensión vertical del paciente.
Vista ampliada de la condición endo-parodontal
Vista de los muñones protésicos en evidente estado de deterioro
Evaluación con el haz de cono (cone beam): se puede ver que el hueso residual está reducido en altura y no hay hueso disponible más allá del ápice de las raíces. El posicionamiento ortogonal se complica. Los caninos también son especialmente grandes y ocupan la zona de la fosa canina.
Tratamiento quirúrgico
Se decidió entonces planificar un protocolo quirúrgico, utilizando cuatro implantes inclinados, dos anteriores y dos posteriores, según el protocolo de Graves y Jensen, conocido como M-Four.
Fase quirúrgica resumida: exposición del colgajo, observamos la escasa cantidad de hueso disponible para la colocación ortogonal de los implantes; colocación de los cuatro implantes inclinados y aunque el índice de torsión hubiera permitido la carga inmediata, se prefirió iniciar un protocolo de preservación rígida y preservación del alveolo para intentar mantener los volúmenes iniciales.
Tratamiento postquirúrgico
Vista general del control; observe los cuatro implantes de 16 mm y 18 mm de longitud según el protocolo M-Four .
A los 4 meses se realiza el destape de los muñones protésicos: el estado de los tejidos es excelente y sigue la rehabilitación protésica.
Prótesis circulares con elementos anteriores de zirconio y elementos posteriores de composite.
Prótesis directamente en la boca y control oclusal.
Resumen de control, junio de 2018. Se puede ver el estado de los implantes, el estado de las prótesis (la inferior a punto de colapsar).
Nuevo tratamiento quirúrgico
En noviembre de 2018 se realizó una nueva intervención quirúrgica: extracción radicular, colocación de dos implantes inclinados y una prótesis de zirconio.
Primer examen Teethan
El primer examen Teethan se realizó unos meses después de la entrega de la prótesis para evaluar la respuesta de los músculos masticatorios tras la rehabilitación.
El primer examen muestra: un equilibrio del 89%: todos los valores de POC, temporal, masetero, baricentro posterior y torsión están perfectamente dentro de la norma.
Se puede concluir que el plan oclusal que tenía el paciente antes de la rehabilitación era el correcto y no requería modificaciones.
La evaluación de la distribución de los músculos temporales y maseteros mostró su correcta función con sus áreas de acción dentro de los respectivos marcos; el índice de simetría fue del 3,97% hacia la izquierda.
El primer examen muestra: un equilibrio del 89%: todos los valores de POC, temporal, masetero, baricentro posterior y torsión están perfectamente dentro de la norma.
Se puede concluir que el plan oclusal que tenía el paciente antes de la rehabilitación era el correcto y no requería modificaciones.
La evaluación de la distribución de los músculos temporales y maseteros mostró su correcta función con sus áreas de acción dentro de los respectivos marcos; el índice de simetría fue del 3,97% hacia la izquierda.
Reapertura del caso
Al cabo de unos meses, la paciente solicitó una modificación estética de su grupo frontal anterior, deseando unos incisivos centrales y laterales más largos.
Nuevo tratamiento protésico
El conjunto frontal se retira y se sustituye de canino a canino y el conjunto posterior se sustituye parcialmente sin cambiar la dimensión vertical de la prótesis.
Examen Teethan en el momento de la entrega
Durante la prueba, inmediatamente antes del parto, se utilizan mapas de articulación para ajustar el plano oclusal mediante el control electromiográfico Teethan. Así, pasamos de la oclusión 1 a la oclusión 5.
Podemos ver que tanto en la oclusión 1 como en la oclusión 5 el POC del temporal tiene un valor en la norma; el masetero en la oclusión 1 es ligeramente más activo y por lo tanto se pretende modificarlo; el centro de gravedad de anterior en la oclusión 1 pasa a posterior en la oclusión 5 mientras que la torsión de la izquierda se mantiene con un valor medio de 86, el impacto pasa de 66,01% en la oclusión 1 a 76,22% en la oclusión 5. La simetría pasa del 7,85% a la derecha en la oclusión 1 al 5,34% a la derecha en la oclusión 5.
Considerando que se ha alcanzado una condición óptima, se acepta el resultado obtenido en la prueba 5 y se entrega el trabajo al paciente.
Julio 2018
Octubre 2019
Comparando la misma prótesis: antes del cambio de julio de 2018 y después del cambio de octubre de 2019.
Nuevo examen Teethan de 3 días
3 días después del parto se volvió a llamar a la paciente para reevaluar si la torsión registrada en la prueba 5 había cambiado. Se reexaminó el examen Teethan y se observó que: el equilibrio global había aumentado del 85% al 89% sin ninguna intervención en la prótesis; el POC del temporal había disminuido ligeramente del 87% al 86%; el POC del masetero había aumentado del 81% al 86%; el centro de gravedad había cambiado de posterior a anterior; la torsión había cambiado del 86,22% a la derecha a un equilibrio del 90%; el impacto había aumentado del 76% al 97%. Estos resultados son sorprendentes porque se obtuvieron después de la entrega de la moto y sin ninguna modificación nueva.
El Examen Teethan del 14/10/2019, comparado con el del 11/10/2019, muestra que en presencia de un buen plano oclusal, cómo el sistema se ha reajustado autónomamente y con el centro de gravedad habiendo cambiado de posterior a anterior y los músculos temporales y maseteros habiéndose reequilibrado estando perfectamente contenidos dentro de sus respectivas áreas de acción.
Seguimiento 3 años después de la finalización de las obras
El paciente fue revisado en abril de 2021 con el dispositivo Teethan; la foto oclusal muestra los elementos posteriores en composite y los anteriores en zirconia. La meseta oclusal está intacta: no hay carillas de desgaste, no hay zonas de lesión, el paciente nunca ha llevado ningún tipo de dispositivo nocturno.
La arcada inferior izquierda está formada por puentes e implantes, excepto el grupo frontal que está representado por los dientes del paciente y, por lo tanto, la función de receptor periodontal está ahí pero no es tan eficaz como lo sería en una dentición natural completa.
Foto de la arcada inferior: el puente de zirconio del lado izquierdo y la prótesis que pronto será sustituida
Examen Teethan
Dos años y medio después de la última revisión se realiza un examen Teethan: el índice general se ha reducido al 85%, el centro de gravedad se ha mantenido anterior; el impacto ha bajado.
En la comparación directa entre 2019 y 2021 se observa que el entramado masticatorio y muscular se mantuvo sin cambios: el POC del temporal del 86% aumentó al 88%; el masetero del 86,28% aumentó al 86,57% y el POC del temporal no aumentó también porque el centro de gravedad se hizo más anterior, el impacto disminuyó del 96,19% al 66,87%.
Se pregunta a la paciente si tiene problemas de masticación y, en caso contrario, se decide no intervenir en el impacto.
Se pregunta a la paciente si tiene problemas de masticación y, en caso contrario, se decide no intervenir en el impacto.
El examen de Teethan es importante para la función muscular: vemos que los músculos temporales trabajan más pero de forma simétrica así como la función de los músculos maseteros en la zona inferior. La distribución porcentual también es menor y la asimetría tiene un valor de 0,84% ligeramente a la derecha.
El examen radiográfico es importante para quienes realizan la implantología y la cirugía, un control a distancia del trabajo realizado tiene el propósito de evaluar el estado de integración de los implantes y las condiciones generales de la rehabilitación. El presente caso clínico, ante condiciones esqueléticas iniciales comprometidas, a través del protocolo M-cuatro y gracias también al balanceo del plano oclusal a través del control operado por la tecnología Teethan, ha permitido expresar un juicio de previsibilidad para garantizar el trabajo del clínico y la satisfacción del paciente.
