Parafunzioni: bruxismo e occlusione dentale
30 Ottobre 2021
La valutazione della DVO con Teethan. Strumento di successo nel workflow digitale delle grandi riabilitazioni implantari
21 Novembre 2021
Presentazione del Caso
Ottobre 2017. All’osservazione si è presentata una paziente di 57 anni di età in buone condizioni di salute generale e non fumatrice. La paziente lamentava un grave problema estetico che si manifestava sorridendo. All’esame obiettivo si evidenziava una protesi totale fissa in metallo-ceramica sostenuta da monconi che erano infiltrati e cariati.Tali monconi erano ancora più visibili per la presenza di una recessione gengivale orizzontale provocata dal persistere di una diffusa malattia parodontale: le loro condizioni erano tali da non consentire alcun tentativo di recupero e necessitavano di essere estratti. Allo stesso modo i monconi supporto della protesi in arcata inferiore sinistra che avevano perso la loro funzione di supporto nella fase riabilitativa.
Trattamento
Non avendo ancora a disposizione la tecnologia Teethan, si procede con l'analisi facciale e muscolare e si riscontra:- una simmetria tra il lato destro e il sinistro
- una coincidenza delle linee interincisali
- guide incisive e le guide canine corrette
- una curva Spee adeguata
- assenza di dolore alla palpazione diretta dei muscoli masticatori per escludere eventuali tensioni da parte dei muscoli pterigoidei
- protesi validata
- curva di Wilson adeguata
- apertura e chiusura avvengono in assenza di dolori o click
- indagine su faccette d’usura o altre situazioni influenti sulla protesi come abitudini notturne (bruxismo, serramento, eventuali affaticamenti al mattino o al risveglio) dà esito negativo.
Visione ingrandita della condizione endo-parodontale
Visione dei monconi protesici in un evidente stato di degrado
Valutazione con il cone beam: si nota come l’osso residuo sia ridotto in altezza e ci sia assenza di osso disponibile oltre l’apice delle radici. Il posizionamento ortogonale diventa complicato. Anche i canini sono particolarmente grandi e occupano l'area della fossa canina.
Trattamento chirurgico
Si decide allora di pianificare un protocollo chirurgico, utilizzando quattro impianti inclinati, due anteriori e due posteriori, secondo il protocollo Graves e Jensen, detto M-Four.
Sintesi fase chirurgica: esposizione del lembo, si nota la scarsa quantità di osso disponibile per il posizionamento ortogonale degli impianti; posizionamento dei quattro impianti inclinati e anche se l’indice torque avrebbe consentito di fare un carico immediato, si è preferito avviare un protocollo di rigide preservation e socket preservation per cercare di mantenere i volumi iniziali.
Trattamento post-chirurgico
Panoramica di controllo: si notano i quattro impianti da 16 mm e 18 mm di lunghezza secondo il protocollo di M-Four.
A 4 mesi si esegue la scopertura dei monconi protesici: la condizione di tessuti è eccellente e segue la riabilitazione protesica.
Protesi circolare con elementi frontali in zirconia ed elementi posteriori in composito.
Protesi direttamente in bocca e controllo occlusale.
Panoramica di controllo, giugno 2018. Si vede la condizione degli impianti, lo stato delle protesi (quella inferiore che sta per collassare).
Nuovo trattamento chirurgico
Nel novembre 2018 si esegue una nuova chirurgia: estrazione delle radici, posizionamento di due impianti inclinati e di una protesi in zirconia.
Primo esame teethan
Il primo esame Teethan è stato eseguito dopo alcuni mesi dalla consegna della protesi permette di valutare la risposta dei muscoli masticatori dopo riabilitazione.
Il primo esame evidenzia: un bilanciamento dell'89%: tutti i valori POC, temporale, massetere, baricentro posteriore e torsione sono perfettamente entro la norma.
Si può concludere che il piano occlusale che la paziente possedeva prima della riabilitazione era quello corretto e non richiedeva modifiche.
La valutazione della distribuzione dei muscoli temporali e masseteri evidenziava la loro corretta funzione con le loro aree di azione all'interno dei rispettivi quadri; l’indice di simmetria era 3,97% verso sinistra.
Il primo esame evidenzia: un bilanciamento dell'89%: tutti i valori POC, temporale, massetere, baricentro posteriore e torsione sono perfettamente entro la norma.
Si può concludere che il piano occlusale che la paziente possedeva prima della riabilitazione era quello corretto e non richiedeva modifiche.
La valutazione della distribuzione dei muscoli temporali e masseteri evidenziava la loro corretta funzione con le loro aree di azione all'interno dei rispettivi quadri; l’indice di simmetria era 3,97% verso sinistra.
Riapertura del caso
La paziente dopo alcuni mesi richiede una modifica estetica del proprio gruppo frontale anteriore desiderando degli incisivi centrali e laterali più lunghi.
Nuovo trattamento protesico
Si smonta e si sostituisce il gruppo frontale da canino a canino e si interviene in parte sul gruppo posteriore senza stravolgere la dimensione verticale della protesi.
Esame Teethan alla consegna
Durante la prova, immediatamente prima della consegna si utilizzano delle cartine di articolazione per la regolazione del piano occlusale attraverso il controllo elettromiografico Teethan. Si passa così dall'occlusione 1 alla occlusione 5.
Si vede che sia nell’occlusione 1 che nell’occlusione 5 il POC dei temporali ha un valore nella norma; il massetere nell'occlusione 1 è leggermente più attivo e quindi l'intenzione è di modificarlo; il baricentro da anteriore in occlusione 1 passa a posteriore in occlusione 5, mentre permane la torsione a sinistra con un valore medio di 86, l'impact passa da è 66,01% in occlusione 1 a 76,22% in occlusione 5. La simmetria passa da 7,85% a Dx in occlusione 1, a 34%a Dx in occlusione 5.
Considerando di aver raggiunto una condizione ottimale, si accetta il risultato ottenuto in prova 5 e si consegna il lavoro alla paziente.
Luglio 2018
Ottobre 2019
La stessa protesi a confronto: prima della modifica luglio 2018 e dopo la modifica ottobre 2019.
Nuovo esame Teethan a 3 giorni
Dopo 3 giorni dalla consegna, la paziente viene richiamata per rivalutare se la torsione registrata in prova 5 avesse subito delle variazioni. Si riesegue l’esame Teethan e si nota che: il bilanciamento complessivo era passato da 85% a 89% senza aver eseguito alcun intervento al manufatto protesico; il POC del temporale da 87% era sceso leggermente a 86%; il POC del massetere da 81% era passato a 86%; il baricentro da posteriore era diventato anteriore; la torsione da 86,22% a Dx era passata ad un bilanciamento pari al 90%; l'impact era cresciuto da 76% a 97%. Questi risultati sono sorprendenti perché ottenuti successivamente alla consegna della e senza aver eseguito nuove modiche.
L’Esame Teethan del 14/10/2019, rispetto a quello del 11/10/2019, mostra che in presenza di un buon piano occlusale, come il sistema si sia autonomamente riadattato e con il baricentro che da posteriore è diventato anteriore e i muscoli temporali e masseteri si sono riequilibrati essendo perfettamente contenuti all'interno delle rispettive aree di azione.
Controllo a 3 anni dalla realizzazione del lavoro
Il controllo della paziente è avvenuto ad Aprile 2021 con il dispositivo Teethan; la foto occlusale mostra gli elementi posteriori in composito e quelli anteriori in zirconia. Il tavolato occlusale è integro: non ci sono faccette d’usura, non ci sono zone di lesione, la paziente non ha mai indossato nessun tipo di dispositivo notturno.
L’arcata inferiore di sinistra è costituita da ponti e da impianti, tranne che per il gruppo frontale che è rappresentato dalla dentatura della paziente e quindi la funzione dei recettori parodontale c'è ma non è così efficace come sarebbe in una dentatura naturale completa.
Foto dell’arcata inferiore: il ponte in zirconia dal lato sinistro e la protesi che a breve verrà sostituita.
Esame Teethan
Si esegue un esame Teethan a due anni e mezzo dall'ultimo controllo: l’indice generale è ridotto a 85%, il baricentro è rimasto anteriore; l’impact si è abbassato.
Nel confronto diretto tra il 2019 e il 2021 si vede che il quadro masticatorio e muscolare si sono mantenuti inalterati: il POC del temporale da 86% è cresciuto a 88%; il massetere da 86,28% è passato a 86,57% e il POC del temporale non è cresciuto anche perché il baricentro è diventato più anteriore, l’impact si è abbassato da 96,19% a 66,87%.
Si chiede alla paziente se abbia problemi masticatori e, a risposta negativa, si decide di non intervenire sull’impact.
Si chiede alla paziente se abbia problemi masticatori e, a risposta negativa, si decide di non intervenire sull’impact.
L’esame Teethan è importante per la funzione muscolare: si vede che i muscoli temporali lavorano di più ma in maniera simmetrica così come anche la funzione dei muscoli masseteri nella zona inferiore. Anche la distribuzione percentuale è minore e l’asimmetria ha un valore di 0,84% leggermente a destra.
L'esame radiografico è importante per chi fa implantologia e chirurgia, un controllo a distanza dei lavori eseguiti ha lo scopo di valutare lo stato di integrazione degli impianti e le condizioni generali della riabilitazione. Il presente caso clinico a fronte di condizioni iniziali scheletriche compromesse, attraverso il protocollo M-four e grazie anche al bilanciamento del piano occlusale attraverso il controllo operato dalla tecnologia Teethan ha permesso di esprimere un giudizio di predicibilità a garanzia dell’operato del clinico e della soddisfazione del paziente.
