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Introduzione
La corretta valutazione della DVO rappresenta uno dei temi fondamentali per il successo della protesi, soprattutto quando si parla di protesi implantare. Un’errata valutazione può infatti pregiudicare l’integrità delle strutture protesiche esponendole ad un carico funzionale eccessivo che ne può determinare la rottura. Sebbene la DVO giochi un ruolo così importante, la sua valutazione si basa su indici aspecifici come l'estetica o l'esigenza clinica di recuperare spazio per le strutture protesiche. Valori, questi, che certamente hanno poco a che fare con il lavoro muscolare del paziente. Il ruolo di Teethan nella valutazione della DVO è fondamentale in quanto rileva in tempo reale il lavoro muscolare del paziente e fornisce al clinico i giusti indici per una corretta misura dell’attività muscolare.
Presentazione del caso
Paziente di 78 anni in discrete condizioni di salute portatore di una protesi incongrua, si presenta per una riabilitazione protesica implantare.
Protesi superiore e inferiore indossata dal paziente
Fotografia intra orale e RX iniziale
Protesi superiore e inferiore indossata dal paziente
Trattamento
Il trattamento inizia con una valutazione basale delle condizioni cliniche del paziente mediante scansione delle protesi in massima intercuspidazione e la successiva valutazione dei punti di contatto mediante software dedicato. La scansione delle due protesi del paziente avviene prima in modalità extra-orale e poi intra-orale, in modo tale da poter acquisire completamente il disegno della protesi.
Scansione extra e intra-orale e analisi dei punti di contatto
Contestualmente viene eseguito anche l’esame Teethan per comparare le aree di contatto occlusali con la funzione muscolare. I risultati del test mostrano una condizione di disequilibrio sia tra i contatti occlusali delle protesi che tra le forze muscolari espresse.
Comparando i dati, si nota una correlazione diretta fra la funzione muscolare e le aree dei punti di contatto della protesi. Dall’esame Teethan notiamo che il baricentro delle forze muscolari è spostato a destra e che il massetere destro è in una condizione di parafunzione. Questo rispecchia l’analisi digitale dell’occlusione che ci mostra precontatti nella zona molare di destra.
Esame Teethan
Un altro indice molto importante in questa fase di valutazione è rappresentato dall’Impact che misura la forza generale prodotta. In questo caso abbiamo un indice Impact più alto del normale, segno che dovremo alzare la DVO.
Risultati esame Teethan pre trattamento
Fase di correzione del bilanciamento e aumento DVO
Dallo studio delle condizioni basali del paziente si evince che dovremmo procedere a bilanciare l’occlusione e rialzare la DVO. Pertanto, faremo dei duplicati delle protesi stampati in resina, in modo da poter aggiungere e togliere materiale senza andare a modificare le protesi originali.
Duplicato della protesi del paziente
Esame con Teethan e spessori Leaf Gauge
A questo punto, per mezzo di uno spessorimetro controllato, Leaf Gauge, andremo ad aggiungere spessore fra le due protesi in modo da ottenere sia un bilanciamento occlusale che un rialzo di DVO. Il procedimento prevede di aumentare man mano gli spessori leggendo in tempo reale il tracciato Teethan. Per praticità, conviene eseguire prima il bilanciamento occlusale apponendo gli spessori solo da una parte. Una volta che il tracciato Teethan rileva una condizione di equilibrio, procederemo ad applicare spessori costanti su entrambi i lati in modo da rialzare la DVO. A questo punto blocchiamo il morso ottenuto con del silicone e scansioniamo nuovamente in extra-orale le protesi per trasferire i dati precisi al laboratorio.
Esame Teehtan di bilanciamento occlusale con Leaf Gauge
Esame Teethan pre e post correzione della DVO
Realizzazione protesi
Una volta scansionato il duplicato delle protesi con le modifiche apportate, attraverso il flusso digitale integriamo nel progetto una scansione facciale che consentirà di ottimizzare l'estetica e soprattutto regolare il piano occlusale.
Fasi di laboratorio
Progetto digitale della nuova protesi
A questo punto realizziamo in digitale la nuova protesi che sarà costituita da due progetti, fresati in materiali diversi: uno per la parte rosa e uno per i denti. Prima di consegnare la protesi definitiva, esportiamo dal software il file unico contenete i progetti e lo stampiamo in resina. In questo modo valuteremo clinicamente l’estetica della protesi ma soprattutto avremo modo di verificare in tempo reale sia i punti di contatto sia la funzione muscolare con Teethan. Inoltre, il vantaggio del flusso digitale è di poter apportare delle modifiche sulla prova stampata che una volta ri-scansionata potrà rientrare nel flusso di lavoro già corretta.
Verifica della funzione muscolare
Comparando il nuovo tracciato Teethan con l’analisi digitale dell’occlusione notiamo che, dopo aver ridistribuito i contatti e rialzato la DVO, tutti i valori tendono a stabilizzarsi fino ad ottenere un Impact entro la media e un miglior bilanciamento muscolare. In questa fase applicheremo dei reperi radiologici alla prova stampata e faremo fare la cone beam al paziente, in modo tale da poter sfruttare il disegno della protesi come ceratura virtuale per il posizionamento implantare all’interno del software di chirurgia guidata.
Reperi radiologici applicati alla stampa di prova per progetto in chirurgia protesicamente guidata
A questo punto consegneremo al paziente la protesi mobile che verrà utilizzata come rieducazione funzionale, nell’ottica di realizzare successivamente la protesi su impianti che verrà costruita sullo stesso progetto.
Protesi provvisoria
Trattamento chirurgico
Una volta consegnata la protesi provvisoria al paziente per la rieducazione funzionale, useremo lo stesso progetto digitale come ceratura virtuale per il posizionamento implantare protesicamente guidato. Questo garantirà che la nostra protesi non solo distribuisca equamente il carico funzionale ma che avrà un ingombro minimo. Grazie al software di chirurgia guidata accoppieremo l’immagine radiologica DICOM della cone beam con il file stl del progetto digitale della protesi che ci servirà come ceratura virtuale unito alla scansione intraorale del paziente. Una volta posizionati virtualmente gli impianti, andremo a disegnare la dima chirurgica per l’intervento. A seguito della decisione del paziente di realizzare con impianti solo la protesi inferiore, il lavoro è stato completato con una protesi removibile fissata su barra in peek con l’inserimento di 3 impianti inferiori intraforaminali.
Progetto chirurgia guidata
Vengono quindi inseriti i tre impianti monofasici con MUA integrati e inclinati di 17 gradi per compensare il volume della protesi inferiore. L’ intervento è eseguito in flapless e successivamente all'inserimento degli impianti viene presa scansione intraorale tramite Scan Post.
In laboratorio viene poi progettata e fresata una barra in peek che solidarizzerà gli impianti insieme ad una contro barra inglobata nella protesi inferiore che servirà alla stabilizzazione.
Fase chirurgica
Scansione con Scan Post
Realizzazione barra e controbarra in peek
A consegna avvenuta, viene effettuato nuovamente l’esame con Teethan.
Da notare il corretto bilanciamento e riequilibrio delle forze masticatorie insieme alla stabilizzazione di tutti gli indici con l’Impact nella norma.
Esame Teethan post trattamento
Conclusioni
- La DVO alterata non è una patologia ma una condizione clinica (se non subentrano altre patologie legate all’ATM, è sempre reversibile)
- La valutazione della DVO fino ad ora si è basata su indici molto aspecifici, difficilmente ripetibili ed operatore-dipendente. Teethan oggi fornisce indici specifici, basati sulla componente muscolare dell'ATM, facilmente ripetibili e non operatore-dipendente
- La possibilità di avere una protesi realizzata in funzione delle determinanti muscolari aumenta la prognosi a lungo termine delle riabilitazioni implantari in quanto evita che vi siano carichi para-funzionali
