Cas clinique de réhabilitation implantaire guidée All-on-four® avec le protocole EMG

Le mystère de la salade : peut-on vraiment casser une prothèse en mâchant des feuilles de laitue ? L’électromyographie au service de notre enquête

25 octobre 2021

Utilisation de l’analyse Teethan comme outil pour mettre en œuvre la prévisibilité dans les réhabilitations complètes sur implants

13 novembre 2021

Published by Prof. Enrico Luigi Agliardi

Résumé

Les réhabilitations avec un faible nombre d’implants, qui exploitent l’os résiduel du patient en inclinant les piliers, comme la méthode All-on-Four®, sont désormais devenues une option thérapeutique valable soutenue par une littérature de plus en plus vaste sur le sujet, avec des pourcentages des taux de réussite très élevés. Si le protocole chirurgical est désormais validé depuis de nombreuses années, l’aspect prothétique et fonctionnel fait actuellement l’objet de nombreux développements principalement liés à l’utilisation des matériaux choisis et au montage occlusal. L’objectif de cet article est de proposer un protocole de finalisation prothétique d’un All-on-Four® maxillaire à l’aide de l’électromyographie de surface et de son logiciel d’analyse (Teethan®), garantissant la mise en place d’une prothèse avec une fonction musculaire correcte capable d’éviter les surcharges fonctionnelles du système masticatoire ainsi que des implants.

Cas clinique

La méthode de réhabilitation implantaire All-on-Four® est largement décrite dans la littérature. La méthode permet de réhabiliter les arcades édentées avec des implants et des prothèses mise en place le même jour. Cette technique immédiates rapportent un taux de survie de 95,4% après 7 ans, avec un bon niveau d’os marginal et un faible taux de complications. La plupart des articles portent sur les taux de survie.
Cependant, peu d’auteurs décrivent le protocole de manière exhaustive.
L’électromyographie de surface s’est avérée être un outil efficace pour évaluer la fonctionnalité correcte de l’appareil stomatognathique en relation avec les relations dentaires inter-arcades. Certains auteurs ont créé un protocole clinique pour l’évaluation fonctionnelle en utilisant des valeurs comparatives de l’activité musculaire avec et sans contact dentaire; ce protocole a été inséré dans un logiciel d’électromyographie de surface pour fournir une évaluation rapide et intuitive. D’autres auteurs ont utilisé l’imagerie par résonance magnétique pour mettre en évidence l’ajustement du patient après la réhabilitation implantaire.
L’objectif de la présentation de ce cas clinique est de proposer un protocole de planification EMG guidée d’une réhabilitation de type All-on-Four®, pour garantir au patient une prothèse provisoire et définitive correcte non seulement sur la base du paramètres prothétiques mais aussi fonctionnels. Certains auteurs soulignent en effet que la présence d’un support occlusal adéquat est un facteur pertinent pour maintenir une mastication efficace et suggèrent également qu’elle pourrait jouer un rôle indirect dans la prévention de l’apparition de symptômes de dysfonctionnement temporo-mandibulaire.

Description du cas (Situation initiale)

Le patiente, âgée de 66 ans, se rend à l’hôpital Vita-Salute San Raffaele rapportant des douleurs et des antécédents d’abcès récurrents au niveau de l’arcade supérieure. L’examen clinique montre la perte du support parodontal (figures 1-4), comme également confirmé par les examens radiographiques (figures 5-8). Les éléments résiduels supportent une réhabilitation prothétique de 16 à 23. Le patient rapporte des antécédents médicaux de poussées chroniques d’infections avec formation de collections d’abcès traitées avec une antibiothérapie et avec apparition de douleurs lors de la mastication. L’arcade antagoniste contient également une prothèse implanto-portée fixe de 35 à 45 soutenue par des éléments dentaires résiduels.
Compte tenu de la situation clinique, il a été décidé d’intervenir avec la remise en état de l’arcade supérieure avec la pose simultanée de 4 implants ostéointégrés selon la méthode All-on-Four®. Bien que l’arcade antagoniste ne soit pas fonctionnelle, elle est laissée dans l’état dans lequel elle se trouve, en programmant cependant une évaluation avant la finalisation pour apprécier la nécessité d’éventuelles corrections du plan occlusal.
Un enregistrement EMG pré-chirurgical (examen électromyographique) est effectué, mais il n’est pas fiable en raison des symptômes douloureux en OIM.

Cas clinique de réhabilitation implantaire guidée All-on-four® avec le protocole EMG

1-4. Documents photographiques préopératoires.

5-8. Examens radiographiques de premier (intra-oral) et de deuxième niveau (OPT) qui mettent en évidence la perte du support parodontal et le manque de congruence de la réhabilitation prothétique.

Phase chirurgicale

Avant la chirurgie, les empreintes des deux arcades dentaires sont prises et la prothèse provisoire est conçue et livrée le jour de la chirurgie. Une fois le patient bien installé, un rinçage à la chlorhexidine est effectué selon les protocoles de sécurité. Après sédation consciente et anesthésie du plexus, la remise en état de l’arcade supérieure avec la pose simultanée de 4 implants selon la méthode du protocole All-on-Four® est effectuée.
La prothèse provisoire est livrée au patient environ 3 heures après la chirurgie en protégeant les contacts antérieurs comme requis par la méthode originale1 (Figure 9).
Dans ce cas, pour les problèmes de douleur et de sédation liés à l’intervention, l’électromyographie n’est pas effectuée immédiatement, mais au premier contrôle après trois semaines.

9. Prothèse provisoire livrée le jour de l’intervention

Contrôle après trois semaines

Après la cicatrisation des tissus (figures 10, 11) et une première adaptation par le le patient à la nouvelle prothèse, l’évaluation électromyographique est effectuée.
L’examen a révélé une asymétrie des contacts avec une charge accrue sur l’hémi-arcade gauche avec un centre de gravité antérieur, conformément au protocole qui prévoit de réduire la charge dans la zone prémolaire (Figure 12).
Après une phase post-chirurgicale initiale, les tissus doivent cicatriser et rechercher de nouvelles fonctionnalités, il est donc nécessaire d’optimiser l’occlusion afin d’assurer une bonne répartition des charges en les équilibrant.

10,11. Cicatrisation des tissus 3 semaines après l’opération.

12. L’enregistrement électromyographique de contrôle à 3 semaines, la surcharge à gauche et le centre de gravité antérieur étaient évidents dans conformément au protocole de chargement de la méthode « All-on-4 ».

Contrôle à trois mois

Les modifications de l’équilibre occlusal sont effectuées après le contrôle post-chirurgical (Figure 13). Après 3 mois, un enregistrement de contrôle est réalisé pour vérifier l’adaptation fonctionnelle. L’examen électromyographique montre le centre de gravité antérieur avec une légère surcharge gauche (Figure 14).

13.Contrôle occlusif à 3 mois, selon le protocole, les contacts d’écrémage antérieurs et postérieurs complets sont laissés.

14. Suivi de trois mois avec légère surcharge fonctionnelle à gauche et centre de gravité antérieur.

Controle à six mois

6 mois après la chirurgie, la cicatrisation tissulaire et l’ostéointégration des implants sont désormais terminées, le travail peut donc être finalisé. Les empreintes de l’arcade inférieure et supérieure sont prises. La phase de finalisation implique la livraison d’une prothèse avec une mésostructure en titane, revêtu de composite rose et des dents en disilicate de lithium cimentées individuellement.
Pour optimiser le processus, un prototype en PMMA du produit final est créé qui servira d’essayage non seulement esthétique mais aussi fonctionnel, permettant des enregistrements électromyographiques similaires au final, afin d’identifier les anomalies fonctionnelles et de les corriger avant de passer au définitives. Pour corriger les défauts fonctionnels des provisoires, un autre enregistrement électromyographique a été réalisé (Figure 15), à l’aide de cales en acétate, positionnées entre les arcades (Figure 16).
Grâce à une augmentation dimensionnelle des éléments dans les secteurs postérieurs, les charges ont été redistribuées afin d’obtenir des enregistrements plus équilibrés.

Fig. 15, 16. Enregistrement électromyographique utilisant des épaisseurs d’acétate pour vérifier l’adaptation fonctionnelle aux supports postérieurs et l’augmentation de la dimension verticale.

Le prothésiste dentaire pourra ainsi augmenter la dimension verticale, optimisant les supports. Le nouveau centrique a été stabilisé avec du silicone pour l’occlusion et une électromyographie est réalisée pour confirmer l’équilibre occlusal souhaité (figures 17,18); tout est ensuite transféré sur le modèle maître dans l’articulateur pour permettre au prothésiste dentaire de combler les espaces entre les arcades.
La mesure de l’augmentation de la DVO est réalisée sur l’articulateur et quantifiée en 1,5 mm (figures 19-24).

17, 18 Nouveau centre stabilisé avec du silicone pour l’occlusion et vérifié par EMG.

19-24. Transfert du nouveau centrique à l’articulateur.

Pour obtenir un plan occlusal correct, l’élévation occlusale programmée a été divisée entre les deux arcades et une partie de l’élévation occlusale a été réalisée dans l’arcade inférieure sur l’ancienne prothèse du patient à l’aide d’un onlay en composite (figures 25-30). Pour l’arcade supérieure, en revanche, la prothèse provisoire et le modèle maître sont scannés et transférés vers un logiciel.
A partir de ce moment, la conception sera réalisée sur le logiciel Cad / Cam. Les premieres molaires sont ensuite ajoutés et l’esthétique modifiée en fonction des indications trouvées dans les photographies. Une fois la phase de conception terminée, le prototype est réalisé en PMMA Cad / Cam et, après le cut back, de la résine rose est ajoutée pour caractériser la fausse gencive.

25-30. Répartition de l’élévation occlusale entre les deux arcs.

Après avoir posé l’arcade supérieure et scellé les onlays inférieurs, l’électromyographie de contrôle a été ré-réalisée avec de bons paramètres fonctionnels (Figure 31).

31. Analyse fonctionnelle du prototype montrant une normalisation presque totale des paramètres.

Bien que l’arcade supérieure ne soit qu’un prototype, mais équipé de provisoires des premieres molaires, l’examen réalisé à la livraison peut comporter une extension adéquate des contacts occlusaux qui seront reproduits avec la livraison des définitives, qui aura la prothèse fonctionnelle actuelle comme base. La provisoire est laissé en place pendant 7 jours. Une semaine plus tard, au cours de laquelle le patient a testé la prothèse, un nouveau tracé électromyographique est réalisé qui montre une amélioration de l’activité musculaire avec des paramètres dans la plage normale.
La prothèse provisoire fonctionnelle est renvoyée au laboratoire pour la finalisation en céramique et devra répliquer les supports pour conserver la fonctionnalité adéquate appréciée par le patient. L’examen électromyographique a validé la bonne position physiologique, mettant en évidence une activité musculaire dans la plage normale (Figure 32).

32.Normalisation des paramètres fonctionnels 7 jours après la livraison du prototype.

Le patient sera revu pour la séance de pose de la prothèse définitive avec des faces occlusales en céramique, toujours sous contrôle électromyographique (Figures 33-37). La prothèse définitive est fabriquée à l’aide d’une structure en titane Cad / Cam, dont la structure est conçue grâce à un cut-back du prototype lui-même, créant les piliers de rétention pour chaque dent individuelle.
Ensuite, un essai avec des éléments en résine est effectué pour vérifier l’esthétique et la fonction, en enregistrant un nouveau tracé électromyographique, avant la création de la céramique. Une fois le réglage correct de la définitive confirmé, la finalisation de la prothèse est effectuée. A la livraison, un nouvel enregistrement est effectué qui met en évidence la fonction musculaire correcte avec une réduction de la torsion, évitant ainsi de surcharger les structures de l’implant.
Après 15 jours, un nouveau contrôle montre la bonne intégration de la prothèse selon la planification initiale (Figure 38).

33-37. Essai avec des éléments en résine avant de finaliser la céramique.

38. Contrôle final EMG dans lequel la stabilité et la normalisation des paramètres sont mises en évidence.

Discussion

A partir des résultats obtenus, l’électromyographie permet d’identifier d’éventuelles imperfections de la charge occlusale et de les corriger sur le provisoire pour obtenir une rééducation définitive correcte et surtout tolérée par le patient. Cette affirmation est confirmée par la littérature ; certains auteurs soulignent que les patients âgés acceptent plus facilement la rééducation implantaire par électromyographie, car ils sont plus confiants dans le port de la prothèse définitive.
Cependant, d’autres auteurs soulignent qu’à travers un examen EMG, les personnes âgées avec des réhabilitations principalement mobiles ont une plus grande perte de fibres de type II au niveau parodontal. Cependant, notre étude se concentre sur la conception et l’optimisation de la prothèse définitive dans une réhabilitation implantaire sur un seul cas.
D’autres auteurs, d’autre part, ont utilisé l’examen électromyographique pour étudier la satisfaction des patients avec la rééducation implantaire, obtenant d’excellents résultats. L’examen d’électromyographie peut être une aide précieuse dans la rééducation prothétique implantaire pour établir la bonne charge occlusale ; en fait, certains auteurs soulignent comment la charge immédiate de l’implant peut influencer une production élevée de liquide gingival.
Malgré les limites de notre étude en raison du petit échantillon et d’une méthodologie non randomisée, d’autres études sont nécessaires pour approfondir le sujet sur un échantillon plus élevé de patients et un groupe témoin.

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