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Presentación del caso
Se presenta un caso de restauración protésica incongruente y desgaste dental en ambas arcadas con alteración de la relación intermaxilar y alteración de las relaciones perio-portésicas. El estado de partida muestra una anamnesis general en lo normal, con continuos dolores musculares aparentemente debidos al estrés laboral, como frecuentes migrañas y dolores musculares en el tercio inferior de la cara con las consiguientes dificultades para masticar. La electromiografía de superficie se utilizó como herramienta para controlar la función muscular tanto en la fase de planificación inicial como en la entrega de la restauración protésica final. A continuación se muestra el seguimiento a largo plazo en el que, gracias al control electromiográfico, se comprueba la estabilidad funcional alcanzada.
Tratamiento prequirúrgico
Para enmarcar el plan de tratamiento protésico ideal con el objetivo de restaurar las correctas relaciones espaciales de ambas arcadas, se realizó un análisis estético de la paciente con el registro de todos los registros fotográficos de la situación intraoral actual para identificar el espacio protésico y estético a manejar durante la rehabilitación. El examen objetivo intraoral mostró aspectos críticos en cuanto a las relaciones periodontales con el cuerpo protésico y el manejo de las relaciones intermaxilares. Otros aspectos críticos fueron el estado de abrasión de las superficies masticatorias de los dientes naturales y la presencia de pérdida de estructura cerámica en las prótesis (atribuible al momento de la entrega de la prótesis). La terapia consistió en restablecer las relaciones intermaxilares correctas a la dimensión vertical correcta comprobada con Teethan, restablecer las relaciones correctas entre la prótesis y la anchura biológica con la cirugía de resección periodontal y la sustitución de los dispositivos protésicos. También está previsto realizar incrustaciones en dientes naturales con métodos CAD-CAM y nuevas coronas protésicas de materiales cerámicos.
El marco diagnóstico inicial se realizó mediante una evaluación del estado radiográfico asociada a una panorámica y un estudio periodontal con índice de sangrado. Para enmarcar mejor al paciente a nivel funcional, se realizó una condilografía para un ajuste individualizado de las relaciones intermeshcellar en el articulador. Este examen permitió evaluar los recorridos condilares normales y excluir las patologías articulares funcionales. Posteriormente, se realizó un análisis cefalométrico con VTO para identificar cómo gestionar el aumento de la dimensión vertical en el tercio inferior de la cara.
Gracias al análisis Teethan, la dimensión vertical y el espacio protésico se definen antes de la operación y se obtiene una imagen fotográfica global de la función muscular en tiempo real.
Los índices POC de las tormentas y los maseteros indicaron una asimetría en su función con un IMPACT muy alto.
El análisis cefalométrico según la escuela de Viena y el VTO permitió calibrar la dimensión vertical según los requisitos protésicos. El Diseño Digital de la Sonrisa ayudó a gestionar la estética en la zona frontal y a transferir la información correcta para la criatura de diagnóstico al técnico dental, así como a comunicar el plan de tratamiento al paciente.
Cirugía
La cirugía periodontal resectiva, precedida de la sustitución de la antigua prótesis por una provisional, permitió restablecer las correctas relaciones periprotésicas y facilitar las maniobras quirúrgicas. La plantilla termomoldeada obtenida a partir del encerado de diagnóstico guió la fase quirúrgica según las futuras formas de los dientes.
Cuatro semanas después de la operación, se colocaron los provisionales con las nuevas relaciones intermaxilares para asegurar una fase de observación y adaptación del paciente. Al mismo tiempo, se trabajó en los dientes naturales con tableros.
La fase de maduración de los tejidos periodontales se controló durante 12 meses y se gestionó para orientar correctamente el rebote de los tejidos blandos y la interfaz con los márgenes protésicos. Durante este periodo de observación también se pudo funcionalizar el temporal a la nueva dimensión vertical obtenida.
Las mesas de trabajo en los sectores diátonos de la arcada inferior se realizaron con doble flujo analógico y digital para garantizar el mejor sellado marginal y la creación de dispositivos cerámicos con espesores controlados para el menor sacrificio posible del tejido dental sano.
El disilicato de litio monolítico se trató con una cementación de tipo adhesivo y los tableros se aplicaron en una sola sesión.
Tras la fase de cementación, se mantuvo el provisional en las zonas afectadas por la cirugía para no alterar las relaciones intermaxilares.
Después de diez meses, la funcionalización del temporal es un parámetro que permite almacenar una serie de informaciones que se transmiten al paciente, al laboratorio y se incluyen en el dispositivo final.
Posteriormente, se volvió a realizar el Teethan como control. El examen mostró que los parámetros del temporal y del masetero estaban dentro del rango normal, el centro de gravedad era ligeramente posterior, debido al aumento de la dimensión vertical, y el IMPACT era inferior a los valores de referencia. Los arcos se separaron manteniendo la ausencia de torsión.
Tras diez meses de observación, pasamos a la fase final del plan de tratamiento. Se utilizaron instrumentos rotatorios e insertos ultrasónicos bajo la guía del microscopio para obtener mayor detalle y precisión. Los tejidos respondieron muy bien a toda la fase de gestión temporal y preparación de los elementos dentales tras una correcta intervención ad hoc.
Se realizó una impresión fluida analógica de ambos maxilares con registro de las relaciones intermaxilares para transmitir toda la información al laboratorio.
Entrega de coronas de disilicato de litio. Zirconio estratificado sólo donde hay puentes en los sectores posteriores.
La cementación se realiza numerando y asignando las coronas, utilizando hilos retractores para evitar la infiltración de cemento, que en algunos casos es transparente y difícil de detectar radiográficamente en los tejidos periodontales.
Prótesis permanente
La perfecta integración de los dispositivos en el maxilar superior e inferior se evaluó con ayudas radiográficas y fotográficas.
Vista de la arcada superior e inferior con arcos céntricos activos y pasivos de acuerdo con el resultado final de la prótesis definitiva y la posterior integración estética del trabajo realizado en el tercio inferior de la cara del paciente.
En el momento de la entrega final de la prótesis, se repitió el examen Teethan, que mostró un cuadro general en el que todos los valores iniciales están dentro de los límites normales, el trabajo de los músculos es simétrico y no hay torsión.
El gráfico circular muestra que todo se desarrolla correctamente y las últimas fotografías destacan el cambio entre la situación intraoral inicial y la entrega de las prótesis.
