Riabilitazione completa con ripristino della dimensione verticale del terzo inferiore del viso
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Presentazione del caso
Si presenta un caso di restauro protesico incongruo e usure dentali su entrambe le arcate con alterato rapporto intermascellare e alterazione dei rapporti perio-protesici. Lo stato di partenza evidenzia una anamnesi generale nella norma, con continue algie muscolari apparentemente riconducibili a stress lavorativo, quali frequenti emicranie e dolori muscolari nel terzo inferiore del viso con conseguente difficoltà masticatori. È stata utilizzata l’elettromiografia di superficie come strumento per il monitoraggio della funzione dei muscoli sia in fase di pianificazione iniziale sia alla consegna del manufatto protesico definitivo. Viene poi mostrato il follow-up a lungo-termine in cui, grazie al controllo elettromiografico, si verifica la stabilità funzionale raggiunta.
Trattamento pre-chirurgico
Per inquadrare il piano di trattamento protesico ideale al fine di ripristinare le corrette relazioni spaziali di entrambe le arcate, è stata eseguita un’analisi estetica del paziente con la registrazione di tutti i record fotografici della situazione intra-orale attuale per individuare lo spazio protesico ed estetico da gestire durante la riabilitazione. All’esame intra-orale obiettivo si evidenziano delle criticità in termini di rapporti paradontali con il corpo protesico e di gestione dei rapporti intermascellari. Altri aspetti critici erano lo stato di abrasione delle superfici masticatorie dei denti naturali e la presenza di perdita di struttura ceramica sui dispositivi protesici (riconducibili al momento della consegna del dispositivo protesico). La terapia ha previsto il ripristino dei corretti rapporti intermascellari alla giusta dimensione verticale testata con Teethan, il ripristino dei corretti rapporti tra protesi e ampiezza biologica con interventi di chirurgia resettiva parodontale e sostituzione dei dispositivi protesici. Si prevede inoltre la realizzazione di intarsi sui denti naturali tramite metodiche CAD-CAM e di nuove corone protesiche in materiali ceramici.
L’inquadramento diagnostico iniziale è stato effettuato tramite una valutazione dello status radiografico associato a una panoramica e ad un sondaggio paradontale con indice di sanguinamento. Per inquadrare meglio il paziente a livello funzionale è stata eseguita una condilografia per un settaggio individualizzato dei rapporti intermescellari in articolatore. Tale esame ha permesso di valutare tragitti condilari nella norma ed escludere patologie articolari funzionali. Successivamente è stata effettuata un’analisi cefalometrica con VTO per individuare le modalità di gestione dell’aumento della dimensione verticale nel terzo inferiore del viso.
Grazie all’analisi con Teethan vengono definiti, prima dell’intervento, la dimensione verticale e lo spazio protesico ottenendo un quadro fotografico generale della funzione muscolare in tempo reale.
Gli indici POC dei temporali e dei masseteri indicavano un’asimmetria nella loro funzione con un IMPACT altissimo.
L’analisi cefalometrica secondo la scuola di Vienna e il VTO hanno permesso di calibrare il rialzo della dimensione verticale in base alle esigenze protesiche. Il Digital Smile Design ha aiutato a gestire l’estetica nel settore frontale e trasferire le corrette informazioni per la creatura diagnostica all’odontotecnico nonché a comunicare il piano di trattamento al paziente.
Chirurgia
La Chirurgia resettiva parodontale, preceduta dalla sostituzione del vecchio dispositivo protesico con un provvisorio, ha permesso di ristabilire i corretti rapporti perii-protesici e facilitare le manovre chirurgiche. La dima termostampata ricavata dalla ceratura diagnostica ha guidato la fase chirurgica in funzione delle future forme dentali.
Dopo quattro settimane dall’intervento sono stati posizionati i provvisori con i nuovi rapporti intermascellari al fine di garantire una fase di osservazione e adattamento del paziente. Contemporaneamente si è proceduto con il lavoro sugli elementi dentali naturali con l'esecuzione di table-tops.
La fase di maturazione dei tessuti parodontali è stata monitorata per 12 mesi e gestita al fine di guidare correttamente il rebound dei tessuti molli e l’interfaccia con i margini protesici. Durante tale periodo di osservazione si è avuta anche la possibilità di funzionalizzare il provvisorio alla nuova dimensione verticale ottenuta.
La realizzazione dei table-tops nei settori diatorici dell’arcata inferiore è stata realizzata con doppio flusso analogico e digitale al fine di garantire il miglio sigillo marginale e la realizzazione di dispositivi ceramici a spessori controllati per il minor sacrificio possibile di tessuto dentale sano.
Il disilicato di litio monolitico viene trattato con una cementazione di tipo adesivo e in un'unica seduta sono stati applicati i table-tops.
Dopo la fase di cementazione si è continuato a mantenere il provvisorio nelle zone coinvolte dall'intervento chirurgico per evitare di alterare i rapporti intermascellari.
Dopo dieci mesi, la funzionalizzazione del provvisorio è un parametro che consente di incamerare una serie di informazioni che vengono trasmesse al paziente, al laboratorio e incluse nel dispositivo definitivo.
Successivamente è stato eseguito nuovamente il Teethan come controllo. Dall’esame è emerso che i parametri dei temporali e dei masseteri erano rientrati nella norma, il baricentro era leggermente posteriore, dovuto all’aumento di dimensione verticale, e l’IMPACT risultava più basso rispetto ai valori di riferimento. Sono state distanziate le arcate tra di loro mantenendo l’assenza di torsione.
Dopo dieci mesi di osservazione, si è passati alla fase definitiva del piano di trattamento. Vengono utilizzati strumenti rotanti e inserti ultrasonici sotto guida microscopica per avere maggior dettaglio e precisione. I tessuti hanno risposto benissimo a tutta la fase di gestione del provvisorio e di preparazione degli elementi dentali a seguito di un corretto intervento pensato ad hoc.
Viene eseguita l’impronta con flusso analogico di entrambe le arcate con registrazione dei rapporti intermascellari per trasmettere tutte le informazioni al laboratorio.
Consegna delle corone in disilicato di litio. La zirconia stratificata solamente dove presenti dei ponti nei settori posteriori.
Viene eseguita la cementazione numerando e assegnando le corone, utilizzando dei fili retrattori per evitare l'infiltrazione di cemento in alcuni casi trasparente e difficile da individuare radiograficamente nei tessuti parodontali.
Protesi definitiva
La perfetta integrazione dei dispositivi nell'arcata superiore e nell'arcata inferiore è stata valutata con ausili radiografici e fotografici.
Visione dell'arcata superiore e inferiore con archi di centrica attivi e passivi conformi al risultato finale della protesi definitiva e successiva integrazione estetica del lavoro eseguito nel terzo inferiore del viso del paziente.
All’atto finale della consegna del dispositivo protesico si è ripetuto l’esame Teethan che ha mostrato un quadro generale di tutti i valori iniziali rientrati nella norma, il lavoro dei muscoli è simmetrico e non c’è torsione.
Il grafico a torta mostra che tutto procede correttamente e le ultime fotografie evidenziano il cambiamento che c'è stato tra la situazione intra-orale iniziale e quella alla consegna dei dispositivi protesici.
