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El caso presentado aquí ha sido elaborado por el Dr. Stefano Montagna y publicado en la edición italiana de Dental Tribune.
Stefano Montagna es licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Parma, especializado con honores en Odontoestomatología por la misma Universidad.
Descripción
Varón de 46 años con dentición completa y antecedentes negativos de patologías orales. Refiere una sensación de «cierre incorrecto» con dificultad ocasional para masticar no bien identificada. Llega a la observación después de haber hecho algunos «retoques en los dientes» que no mejoraron la sensación de malestar.Resumen de la evaluación clínica
El paciente refirió un contacto dental incómodo a nivel posterior izquierdo y un dolor generalizado a la palpación de los músculos de la masticación, en particular los músculos pterigoideos laterales y digástricos posteriores. El dolor, provocado por una simple presión sobre un músculo, muestra una actividad alterada del propio músculo, probablemente fatigado por una carga de trabajo excesiva.Materiales de investigación
- Evaluación con mapas oclusales;- Uso de un dispositivo intraoral de silicona (Alifix) según el protocolo de evaluación;
- Análisis electromiográfico superficial de los músculos Temporal y Masetero según un protocolo estandarizado (Teethan).
El dispositivo Alifix consta de dos componentes separados (derecho e izquierdo) que no se influyen mutuamente.
Cada parte se caracteriza por un elemento vertical, que se coloca en la mejilla, y un elemento horizontal, en forma de cuña, que se introduce entre los dientes (Figs. 1, 2). La parte más gruesa de la cuña puede colocarse en la parte anterior o posterior de la arcada y tiene la función de compensar cualquier alteración del soporte dental y proporcionar una condición de soporte homogénea para el reequilibrio muscular (1, 2).
Figg. 1, 2
La forma de cuña del dispositivo permite utilizar un estímulo propioceptivo dirigido selectivamente al músculo masetero (mayor grosor de la cuña colocada a nivel de los molares) o al músculo temporal (mayor grosor de la cuña colocada a nivel del canino-primer premolar) para comprobar clínicamente la actividad muscular. Un sujeto normal, con una musculatura bien equilibrada, no siente ninguna diferencia entre la posición del mayor espesor de la cuña posterior o anterior.
Si, por el contrario, se siente más cómodo con la parte más gruesa de la cuña orientada hacia atrás, significa que el músculo masetero tiene dificultades para trabajar (a menudo de forma asintomática), lo que mejora con la presencia de la cuña más gruesa; lo mismo ocurre con el músculo temporal, si la posición más cómoda es la que tiene la cuña más gruesa colocada delante. La percepción de la mejora es clara e inmediata, ya que aprovecha el circuito neurológico del arco reflejo.
El electromiógrafo de superficie Teethan permite detectar y comparar, mediante un algoritmo matemático, la actividad simultánea del masetero y del temporal (3).
Si, por el contrario, se siente más cómodo con la parte más gruesa de la cuña orientada hacia atrás, significa que el músculo masetero tiene dificultades para trabajar (a menudo de forma asintomática), lo que mejora con la presencia de la cuña más gruesa; lo mismo ocurre con el músculo temporal, si la posición más cómoda es la que tiene la cuña más gruesa colocada delante. La percepción de la mejora es clara e inmediata, ya que aprovecha el circuito neurológico del arco reflejo.
El electromiógrafo de superficie Teethan permite detectar y comparar, mediante un algoritmo matemático, la actividad simultánea del masetero y del temporal (3).
Procedimiento de investigación
Una primera evaluación con mapas oclusales confirma la presencia de un precontacto a nivel del primer molar superior izquierdo (Fig. 3).A continuación, se realiza un análisis electromiográfico de los músculos temporales y maseteros según un protocolo estandarizado con pinzamiento en los algodones (para eliminar cualquier artefacto) y en los dientes en máxima intercuspidación, que muestra un desequilibrio muscular caracterizado por una actividad prevalente de los músculos temporales y una actividad asimétrica de los músculos maseteros con mayor actividad del masetero izquierdo (Fig. 3).
Fig. 3
El dispositivo Alifix se utiliza según el protocolo recomendado:
- El paciente debe estar sentado con el respaldo elevado;
- Insertar Alifix desde ambos lados con la cuña más gruesa en posición posterior. Haga que el paciente mastique y trague 1-2 veces y pregúntele si se siente cómodo;
- Repita la operación colocando la cuña más gruesa en posición anterior y pregúntele al paciente en cuál de las dos posiciones (cuña más gruesa en posición anterior o posterior) se siente más cómodo;
- Informe los datos en el formulario de análisis muscular.
Se pide al paciente que mastique y trague unas cuantas veces, tras lo cual se vuelve a realizar la electromiografía, esta vez haciendo que el paciente apriete el dispositivo con la cuña más gruesa colocada bilateralmente en la parte posterior del arco (definida por el paciente como la posición más cómoda). La presencia del dispositivo determina el reequilibrio de la actividad muscular y del cuadro electromiográfico (Fig. 4).
Una vez retirado el dispositivo, se pide al paciente que cierre lentamente la boca y se vuelve a evaluar la oclusión con los mapas: esta vez el paciente informa de un mayor contacto posterior en el lado derecho (Fig. 4).
- El paciente debe estar sentado con el respaldo elevado;
- Insertar Alifix desde ambos lados con la cuña más gruesa en posición posterior. Haga que el paciente mastique y trague 1-2 veces y pregúntele si se siente cómodo;
- Repita la operación colocando la cuña más gruesa en posición anterior y pregúntele al paciente en cuál de las dos posiciones (cuña más gruesa en posición anterior o posterior) se siente más cómodo;
- Informe los datos en el formulario de análisis muscular.
Se pide al paciente que mastique y trague unas cuantas veces, tras lo cual se vuelve a realizar la electromiografía, esta vez haciendo que el paciente apriete el dispositivo con la cuña más gruesa colocada bilateralmente en la parte posterior del arco (definida por el paciente como la posición más cómoda). La presencia del dispositivo determina el reequilibrio de la actividad muscular y del cuadro electromiográfico (Fig. 4).
Una vez retirado el dispositivo, se pide al paciente que cierre lentamente la boca y se vuelve a evaluar la oclusión con los mapas: esta vez el paciente informa de un mayor contacto posterior en el lado derecho (Fig. 4).
Fig. 4
Se realiza un moldeado selectivo del contacto en el primer molar derecho y se verifica con la electromiografía, que confirma el reequilibrio de los valores electromiográficos y la correspondencia con el equilibrio obtenido con el dispositivo Alifix (R.C. = I.M.) (Fig. 5). Una vez realizado el fresado selectivo, el paciente informó de que la sensación de «cierre incorrecto» había desaparecido.
Fig. 5
Consideraciones
El uso del dispositivo Alifix permitió descompensar el sistema muscular, poner de manifiesto la dificultad de trabajar los maseteros y favorecer el reequilibrio de los músculos. La sensación de confort del paciente, determinada por la posición posterior de la cuña, se confirma con el examen electromiográfico.El equilibrio de los músculos maseteros y temporales permite recuperar la posición de la mandíbula (R.C.) en la que se verifica el contacto dental (M.I.), que debe estar bien distribuido y sin alteraciones para evitar sobrecargas articulares. El contacto posterior derecho, no detectado por el paciente, probablemente había activado el «reflejo de evitación» con retracción y desplazamiento hacia la izquierda de la mandíbula. Esta posición, guiada por la activación de los músculos temporales, provocó la aparición del contacto en el molar izquierdo (el inicialmente percibido por el paciente), secundario sólo al desplazamiento de la mandíbula, pero no la causa del problema.
Aprovechar la orientación del paciente, con sus sensaciones de equilibrio o desequilibrio, probando la cuña en las diferentes posiciones, nos permite personalizar el reequilibrio oclusal en ese paciente.
Además, el paciente participa activamente en el procedimiento y comprende mejor el problema. Este sencillo procedimiento de reequilibrio muscular, mediante el uso del dispositivo Alifix, insertado como procedimiento clínico estandarizado en las fases finales de todo trabajo dental antes de la utilización de los mapas oclusales, permite resaltar el contacto «real» a eliminar, evitando pérdidas de tiempo inútiles con continuos retoques realizados sin guía (4).
Bibliografía
1. C. Sforza, S. Montagna, R. Rosati, M. De Menezes. Immediate effect of an elastomeric oral appliance on the neuromuscular coordination of masticatory muscles: a pilot study in healthy subjects. J Oral Rehabil. 2010 37; 840-847.2. M. Maddalone, E. Bianco, A. Nanussi, G. Costa, M. Baldoni. Treatment of Temporomandibular Disorders of Muscular Origin with a Silicon Oral Device (Alifix®): Electromyographic Analysis. The Journal of Contemporary Dental Practice, 2019 Vol 20 Issue 20; 1367-74.
3. A. Mapelli, G. M. Tartaglia, S. T. Connelly, V.F. Ferrario, C.M. De Felicio, C. Sforza. Normalizing surface electromyographic measures of the masticatory muscles: Comparison of two different methods for clinical purpose. Journal of Electromyography and Kinesiology 30 (2016) 238–242.
4. S.E. Forrester, S.J. Allen, R.G. Presswood, A.C. Toy, M.T.G. Pain. Neuromuscular function in healthy occlusion. J Oral Rehabil. 2010 Sep; 37(9): 663-9.
