Évaluation des muscles masticatoires chez des patients présentant une occlusion croisée après un traitement d’expansion palatine rapide
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28 avril 2020
Le cas présenté ici a été préparé par le Dr Montagna et publié dans Dental Tribune Italian Edition.
Stefano Montagna est diplômé en médecine et en chirurgie à l’université de Parme et est spécialisé avec mention en odontostomatologie à la même université.
Description
Un homme de 46 ans avec une dentition complète et absence d’antécédents de maladies buccales, rapporte une sensation de « fermeture incorrecte » avec une difficulté occasionnelle de mastication mal identifiée. Il vient à l’observation après avoir fait quelques « retouches aux dents » qui n’ont pas amélioré la sensation d’inconfort.Résumé de l’évaluation clinique
Le patient a signalé un contact dentaire inconfortable au niveau postérieur gauche et une douleur généralisée à la palpation des muscles de la mastication, en particulier les muscles ptérygoïdiens latéraux et digastriques postérieurs. La douleur, provoquée par une simple pression sur un muscle, témoigne d’une activité altérée du muscle lui-même, probablement fatigué par une charge de travail excessive.Matériaux d’investigation
- Évaluation à l’aide de cartes occlusales ;- Utilisation d’un dispositif intra-oral en silicone (Alifix) selon le protocole d’évaluation ;
- Analyse électromyographique de surface des muscles temporaux et masséters selon un protocole standardisé (Teethan) .
Le dispositif Alifix se compose de deux éléments distincts (droit et gauche) qui ne s’influencent pas mutuellement. Chaque partie est caractérisée par un élément vertical, à placer sur la joue, et un élément horizontal, en forme de coin, à insérer entre les dents (Figs. 1, 2). La partie la plus épaisse de la cale peut être positionnée dans la partie antérieure ou postérieure de l’arcade et a pour fonction de compenser les éventuelles altérations du support dentaire et de fournir une condition de support homogène pour le rééquilibrage musculaire1, 2.
Figs. 1, 2
La forme cunéiforme du dispositif permet d’utiliser un stimulus proprioceptif ciblé sélectivement sur le muscle Masséter (plus grande épaisseur de la cale positionnée au niveau des molaires) ou sur le muscle Temporal (plus grande épaisseur de la cale positionnée au niveau de la première prémolaire ou canine) pour tester cliniquement l’activité musculaire.
Un sujet normal, dont la musculature est bien équilibrée, ne ressent aucune différence entre la position de la plus grande épaisseur du coin postérieur ou antérieur. Si, en revanche, il se sent plus à l’aise avec la partie la plus épaisse de la cale tournée vers l’arrière, cela signifie que le muscle masséter a des difficultés à travailler (souvent de manière asymptomatique), ce qui est amélioré par la présence de la cale la plus épaisse ; il en va de même pour le muscle temporal, si la position la plus confortable est celle où la cale la plus épaisse est placée devant.
La perception de l’amélioration est claire et immédiate, car elle exploite le circuit neurologique de l’arc réflexe. L’électromyographie de surface Teethan permet de détecter et de comparer, à l’aide d’un algorithme mathématique, l’activité simultanée du Masséter et du Temporal (3).
Un sujet normal, dont la musculature est bien équilibrée, ne ressent aucune différence entre la position de la plus grande épaisseur du coin postérieur ou antérieur. Si, en revanche, il se sent plus à l’aise avec la partie la plus épaisse de la cale tournée vers l’arrière, cela signifie que le muscle masséter a des difficultés à travailler (souvent de manière asymptomatique), ce qui est amélioré par la présence de la cale la plus épaisse ; il en va de même pour le muscle temporal, si la position la plus confortable est celle où la cale la plus épaisse est placée devant.
La perception de l’amélioration est claire et immédiate, car elle exploite le circuit neurologique de l’arc réflexe. L’électromyographie de surface Teethan permet de détecter et de comparer, à l’aide d’un algorithme mathématique, l’activité simultanée du Masséter et du Temporal (3).
Protocole opératoire
Une première évaluation avec des cartes occlusales confirme la présence d’une prématurité au niveau de la première molaire supérieure gauche (Fig. 3).Une analyse électromyographique des muscles temporaux et masséters est ensuite réalisée selon un protocole standardisé avec serrage sur les cotons (pour éliminer tout artefact) et sur les dents en intercuspidation maximale, qui montre un déséquilibre musculaire caractérisé par une activité prévalente des muscles temporaux et une activité asymétrique des muscles masséters avec une activité plus importante du masséter gauche (Fig. 3).
Fig. 3
Le dispositif Alifix est utilisé selon le protocole recommandé :
- Le patient doit être assis avec le dossier surélevé ;
- Insérer Alifix des deux côtés avec la cale la plus épaisse en position postérieure. Demandez au patient de mâcher et d’avaler 1 à 2 fois et demandez-lui s’il se sent à l’aise ;
- Répétez l’opération en positionnant le coin plus épais vers l’avant et demandez au patient laquelle des deux positions (coin plus épais en position antérieure ou postérieure) il juge la plus confortable ;
- Reportez les données sur le formulaire d’analyse musculaire .
Le patient rapporte que la position avec la plus grande épaisseur de la cale postérieure est la plus confortable. On demande au patient de mâcher et d’avaler quelques fois, après quoi on effectue à nouveau l’électromyographie, cette fois en demandant au patient de serrer le dispositif avec la cale la plus épaisse positionnée bilatéralement dans la partie postérieure de l’arcade (définie par le patient comme la position la plus confortable).
La présence de l’appareil détermine la réequilibration de l’activité musculaire et de l’image électromyographique (Fig. 4). Une fois le dispositif retiré, on demande au patient de fermer lentement la bouche et l’occlusion est réévaluée avec les cartes : cette fois, le patient signale un contact postérieur plus important du côté droit (Fig. 4).
- Le patient doit être assis avec le dossier surélevé ;
- Insérer Alifix des deux côtés avec la cale la plus épaisse en position postérieure. Demandez au patient de mâcher et d’avaler 1 à 2 fois et demandez-lui s’il se sent à l’aise ;
- Répétez l’opération en positionnant le coin plus épais vers l’avant et demandez au patient laquelle des deux positions (coin plus épais en position antérieure ou postérieure) il juge la plus confortable ;
- Reportez les données sur le formulaire d’analyse musculaire .
Le patient rapporte que la position avec la plus grande épaisseur de la cale postérieure est la plus confortable. On demande au patient de mâcher et d’avaler quelques fois, après quoi on effectue à nouveau l’électromyographie, cette fois en demandant au patient de serrer le dispositif avec la cale la plus épaisse positionnée bilatéralement dans la partie postérieure de l’arcade (définie par le patient comme la position la plus confortable).
La présence de l’appareil détermine la réequilibration de l’activité musculaire et de l’image électromyographique (Fig. 4). Une fois le dispositif retiré, on demande au patient de fermer lentement la bouche et l’occlusion est réévaluée avec les cartes : cette fois, le patient signale un contact postérieur plus important du côté droit (Fig. 4).
Fig. 4
Un meulage sélectif du contact sur la première molaire droite est effectué et ensuite vérifié avec l’électromyographie, qui confirme la réequilibration des valeurs électromyographiques et la correspondance avec l’équilibre obtenu avec le dispositif Alifix (RC. = OIM.) (Fig. 5). Une fois le fraisage sélectif effectué, le patient a signalé que la sensation de « mauvaise fermeture » avait disparu.
Fig. 5
Conclusion
L’utilisation de l’appareil Alifix a permis de décompenser le système musculaire, de mettre en évidence la difficulté du travail des masséters et de favoriser une réequilibration des muscles. La sensation de confort du patient, déterminée par la position postérieure de la cale, est confirmée par l’examen électromyographique.L’équilibre des muscles Masséter et Temporal permet de récupérer la position de la mandibule (R.C.) dans laquelle vérifier le contact dentaire (OIM.), qui doit être bien réparti et sans altérations afin d’éviter les surcharges articulaires. Le contact postérieur droit, non détecté par le patient, avait probablement activé le « réflexe d’évitement » avec rétraction et déplacement à gauche de la mandibule. Cette position, guidée par l’activation des muscles temporaux, a provoqué l’apparition du contact sur la molaire gauche (celle initialement perçue par le patient), secondaire seulement au déplacement de la mandibule mais non la cause du problème.
Profiter de l’orientation du patient, avec ses sensations d’équilibre ou de déséquilibre, en testant le coin dans les différentes positions, nous permet de personnaliser le rééquilibrage occlusal sur ce patient. En outre, le patient participe activement à la procédure et comprend mieux le problème.
Cette simple procédure de rééquilibrage musculaire, à travers l’utilisation de l’appareil Alifix, inséré comme procédure clinique standardisée dans les phases finales de chaque travail dentaire avant l’utilisation des cartes occlusales, nous permet de mettre en évidence le contact « réel » à éliminer, en évitant une perte de temps inutile avec des retouches continues effectuées sans guidance (4).
Bibliographie
1. C. Sforza, S. Montagna, R. Rosati, M. De Menezes. Immediate effect of an elastomeric oral appliance on the neuromuscular coordination of masticatory muscles: a pilot study in healthy subjects. J Oral Rehabil. 2010 37; 840-847.2. M. Maddalone, E. Bianco, A. Nanussi, G. Costa, M. Baldoni. Treatment of Temporomandibular Disorders of Muscular Origin with a Silicon Oral Device (Alifix®): Electromyographic Analysis. The Journal of Contemporary Dental Practice, 2019 Vol 20 Issue 20; 1367-74.
3. A. Mapelli, G. M. Tartaglia, S. T. Connelly, V.F. Ferrario, C.M. De Felicio, C. Sforza. Normalizing surface electromyographic measures of the masticatory muscles: Comparison of two different methods for clinical purpose. Journal of Electromyography and Kinesiology 30 (2016) 238–242.
4. S.E. Forrester, S.J. Allen, R.G. Presswood, A.C. Toy, M.T.G. Pain. Neuromuscular function in healthy occlusion. J Oral Rehabil. 2010 Sep; 37(9): 663-9.
