L’equilibrio della masticazione tra relazione centrica (r.c.) e massima intercuspidazione (m.i.)
L’analisi digitale dell’occlusione dentale in soli 3 minuti
26 Marzo 2020
Teethan e l’ortodonzia
26 Aprile 2020
Il caso qui presentato è stato elaborato dal Dott. Stefano Montagna e pubblicato sull’edizione italiana di Dental Tribune.
Il Dottor Montagna è laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Parma e specializzato con lode in Odontostomatologia presso la stessa Università.
Descrizione
Maschio di 46 anni con dentatura completa e anamnesi negativa per patologie orali. Riferisce una sensazione di “chiusura non corretta” con saltuaria difficoltà di masticazione non bene identificata. Arriva all’osservazione dopo avere effettuato alcuni “ritocchi ai denti” che non hanno migliorato la sensazione di disagio.
Sintesi della valutazione clinica
Il paziente riferisce un contatto dentale fastidioso a livello posteriore sinistro e dolorabilità diffusa alla palpazione dei muscoli della masticazione, in particolare a carico degli pterigoidei laterali e dei digastrici posteriori. Il dolore, provocato dalla semplice pressione su un muscolo, evidenzia un’attività alterata del muscolo stesso, probabilmente affaticato da un carico di lavoro eccessivo.Materiali d’indagine
- Valutazione con cartine occlusali;- Utilizzo di un dispositivo intra-orale in silicone (Alifix) secondo il protocollo di valutazione;
- Analisi elettromiografica di superficie dei muscoli Temporale e Massetere secondo un protocollo standardizzato (Teethan).
Il dispositivo Alifix è costituito da due componenti separate (destro e sinistro) che non si influenzano reciprocamente. Ogni parte è caratterizzata da un elemento verticale, da appoggiare alla guancia, e uno orizzontale, a forma di cuneo, da inserire tra i denti (Figg. 1, 2). La parte più spessa del cuneo può essere posizionata nella parte anteriore o posteriore dell’arcata e ha la funzione di compensare eventuali alterazioni dell’appoggio dentale e fornire una condizione di appoggio omogeneo per il riequilibrio muscolare (1, 2).
Figg. 1, 2
La forma a cuneo del dispositivo permette di utilizzare uno stimolo propriocettivo mirato selettivamente sul muscolo Massetere (spessore maggiore del cuneo posizionato a livello molare) o sul muscolo Temporale (spessore maggiore del cuneo posizionato a livello dei canini-primi premolari) per testare clinicamente l’attività muscolare.
Un soggetto normale, con una muscolatura in buon equilibrio, non avverte alcuna differenza tra la posizione dello spessore maggiore del cuneo posteriore o anteriore.
Se, invece, avverte una maggiore comodità con la parte più spessa rivolta posteriormente, vuole dire che il muscolo Massetere presenta una difficoltà di lavoro (spesso asintomatica) che viene migliorata dalla presenza dello spessore del cuneo; lo stesso discorso vale per il muscolo Temporale, se la posizione più comoda è quella con lo spessore maggiore del cuneo posizionata nella parte anteriore.
La percezione di miglioramento è chiara e immediata, in quanto sfrutta il circuito neurologico dell’arco riflesso. L’elettromiografo di superficie Teethan permette di rilevare e di confrontare, mediante l’utilizzo di un algoritmo matematico, l’attività contemporanea dei Masseteri e dei Temporali (3).
Un soggetto normale, con una muscolatura in buon equilibrio, non avverte alcuna differenza tra la posizione dello spessore maggiore del cuneo posteriore o anteriore.
Se, invece, avverte una maggiore comodità con la parte più spessa rivolta posteriormente, vuole dire che il muscolo Massetere presenta una difficoltà di lavoro (spesso asintomatica) che viene migliorata dalla presenza dello spessore del cuneo; lo stesso discorso vale per il muscolo Temporale, se la posizione più comoda è quella con lo spessore maggiore del cuneo posizionata nella parte anteriore.
La percezione di miglioramento è chiara e immediata, in quanto sfrutta il circuito neurologico dell’arco riflesso. L’elettromiografo di superficie Teethan permette di rilevare e di confrontare, mediante l’utilizzo di un algoritmo matematico, l’attività contemporanea dei Masseteri e dei Temporali (3).
Procedura d’indagine
Viene effettuata una prima valutazione con le cartine occlusali che conferma la presenza di un precontatto a livello del primo molare superiore di sinistra (Fig. 3).Viene quindi effettuata l’analisi elettromiografica dei muscoli Temporale e Massetere secondo un protocollo standardizzato con serramento sui cotoni (per eliminare eventuali artefatti) e sui denti in massima intercuspidazione, che evidenzia un disequilibrio muscolare caratterizzato da un’attività prevalente dei muscoli temporali e un’attività asimmetrica dei muscoli masseteri con maggiore attività del massetere di sinistra (Fig. 3).
Fig. 3
L’utilizzo del dispositivo Alifix avviene secondo il protocollo consigliato:
- Il paziente deve essere seduto con lo schienale rialzato;
- Inserire Alifix da entrambi i lati con lo spessore maggiore del cuneo in posizione posteriore. Fare masticare e deglutire 1-2 volte e chiedere al paziente se si sente comodo;
- Ripetere l’operazione posizionando lo spessore maggiore anteriormente e chiedere al paziente quale delle due posizioni (spessore maggiore in posizione anteriore o posteriore) sente più comoda;
- Riportare il dato sulla scheda di analisi della muscolatura.
Il paziente riferisce come posizione più confortevole quella con lo spessore maggiore del cuneo posteriore.
Gli si chiede di masticare e deglutire alcune volte dopo di che, si effettua nuovamente l’elettromiografia, questa volta facendo serrare il paziente sul dispositivo con lo spessore maggiore del cuneo posizionato bilateralmente nella parte posteriore dell’arcata (definita dal paziente come la posizione più comoda).
La presenza del dispositivo determina il riequilibrio dell’attività muscolare e del quadro elettromiografico (Fig. 4). Una volta rimosso il dispositivo, si chiede al paziente di chiudere lentamente la bocca e si rivaluta l’occlusione con le cartine: questa volta lo stesso riferisce un contatto maggiore posteriore sul lato destro (Fig. 4).
- Il paziente deve essere seduto con lo schienale rialzato;
- Inserire Alifix da entrambi i lati con lo spessore maggiore del cuneo in posizione posteriore. Fare masticare e deglutire 1-2 volte e chiedere al paziente se si sente comodo;
- Ripetere l’operazione posizionando lo spessore maggiore anteriormente e chiedere al paziente quale delle due posizioni (spessore maggiore in posizione anteriore o posteriore) sente più comoda;
- Riportare il dato sulla scheda di analisi della muscolatura.
Il paziente riferisce come posizione più confortevole quella con lo spessore maggiore del cuneo posteriore.
Gli si chiede di masticare e deglutire alcune volte dopo di che, si effettua nuovamente l’elettromiografia, questa volta facendo serrare il paziente sul dispositivo con lo spessore maggiore del cuneo posizionato bilateralmente nella parte posteriore dell’arcata (definita dal paziente come la posizione più comoda).
La presenza del dispositivo determina il riequilibrio dell’attività muscolare e del quadro elettromiografico (Fig. 4). Una volta rimosso il dispositivo, si chiede al paziente di chiudere lentamente la bocca e si rivaluta l’occlusione con le cartine: questa volta lo stesso riferisce un contatto maggiore posteriore sul lato destro (Fig. 4).
Fig. 4
Viene effettuato un molaggio selettivo del contatto sul primo molare di destra verificato successivamente con l’elettromiografia che conferma l’avvenuto riequilibrio dei valori elettromiografici e la corrispondenza con l’equilibrio ottenuto con il dispositivo Alifix (R.C. = M.I.) (Fig. 5). Una volta effettuato il molaggio selettivo il paziente riferisce la scomparsa della sensazione di “chiusura non corretta”.
Fig. 5
Considerazioni
L’utilizzo del dispositivo Alifix ha permesso di decompensare il sistema muscolare, evidenziare la difficoltà di lavoro dei masseteri e favorire un riequilibrio della muscolatura. La sensazione di confort del paziente, determinata dalla posizione posteriore dello spessore maggiore del cuneo, viene confermata dall’esame elettromiografico.
L’equilibrio dei muscoli Masseteri e Temporali permette di recuperare la posizione della mandibola (R.C.) nella quale effettuare la verifica del contatto dentale (M.I.) che dovrebbe essere ben distribuito e privo di alterazioni in modo da evitare sovraccarichi articolari. Il contatto posteriore destro, non rilevato dal paziente, aveva probabilmente attivato il “riflesso di evitamento” con arretramento e spostamento verso sinistra della mandibola.
Questa posizione, guidata dell’attivazione dei muscoli Temporali, ha causato la comparsa del contatto sul molare di sinistra (quello percepito inizialmente dal paziente), secondario solamente allo spostamento della mandibola ma non causa del problema.
Il fatto di sfruttare la guida del paziente, con le sue sensazioni di equilibrio o disequilibrio, testando il cuneo nelle diverse posizioni, ci permette di personalizzare il riequilibrio occlusale proprio su quel paziente.
Inoltre, lo stesso viene coinvolto attivamente nella procedura e comprende meglio il problema. Questa semplice procedura di riequilibrio muscolare, mediante l’utilizzo del dispositivo Alifix, inserita come procedura clinica standardizzata nelle fasi finali di ogni lavoro odontoiatrico prima dell’uso delle cartine occlusali, permette di evidenziare il “vero” contatto da eliminare evitando inutili perdite di tempo con continui ritocchi effettuati senza una guida (4).
Bibliografia
1. C. Sforza, S. Montagna, R. Rosati, M. De Menezes. Immediate effect of an elastomeric oral appliance on the neuromuscular coordination of masticatory muscles: a pilot study in healthy subjects. J Oral Rehabil. 2010 37; 840-847.
2. M. Maddalone, E. Bianco, A. Nanussi, G. Costa, M. Baldoni. Treatment of Temporomandibular Disorders of Muscular Origin with a Silicon Oral Device (Alifix®): Electromyographic Analysis. The Journal of Contemporary Dental Practice, 2019 Vol 20 Issue 20; 1367-74.
3. A. Mapelli, G. M. Tartaglia, S. T. Connelly, V.F. Ferrario, C.M. De Felicio, C. Sforza. Normalizing surface electromyographic measures of the masticatory muscles: Comparison of two different methods for clinical purpose. Journal of Electromyography and Kinesiology 30 (2016) 238–242.
4. S.E. Forrester, S.J. Allen, R.G. Presswood, A.C. Toy, M.T.G. Pain. Neuromuscular function in healthy occlusion. J Oral Rehabil. 2010 Sep; 37(9): 663-9.
