Planification et suivi guidé par EMG d’une réhabilitation implantoportée bimaxillaire.
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Effets squelettiques et posturaux de la thérapie élastodontique
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Présentation du cas
Un cas de restauration prothétique incongrue et d'usure dentaire sur les deux arcades avec altération du rapport intermaxillaire et altération des rapports péri-prothétiques se présente. L'état initial montre un HISTORIQUE MÉDICAL général normal, avec des douleurs musculaires continues apparemment dues à un état de stress au travail, telles que des migraines fréquentes et des douleurs musculaires dans le tiers inférieur du visage entraînant des difficultés de mastication. L'électromyographie de surface a été utilisée comme outil de surveillance de la fonction musculaire à la fois au stade de la planification initiale et à la livraison de la restauration prothétique finale. Un suivi à long terme est ensuite présenté, lequel, grâce au contrôle électromyographique, confirme la stabilité fonctionnelle obtenue.
Traitment pré-chirurgical
Afin d'élaborer le plan de traitement prothétique idéal dans le but de restaurer les rapports spatiaux corrects des deux arcades, une analyse esthétique du patient a été réalisée avec l'enregistrement de tous les supports photographiques de la situation intra-buccale actuelle permettant d'identifier l'espace prothétique et esthétique à gérer pendant la réhabilitation. L'examen intra-buccal objectif a montré des aspects critiques en termes de rapports parodontaux avec le corps prothétique et de gestion des rapports intermaxillaires. D'autres aspects critiques ont été constatés comme l'état d'abrasion des surfaces masticatoires des dents naturelles et la présence d'une perte de structure céramique sur les prothèses (qui remontent au moment de la livraison de la prothèse). La thérapie a consisté à rétablir les rapports intermaxillaires corrects à la bonne dimension verticale testée avec Teethan, à rétablir les rapports corrects entre la prothèse et la largeur biologique à l’aide d’une chirurgie parodontale résectrice et à remplacer les dispositifs prothétiques. Il est également prévu de réaliser des inlays sur les dents naturelles à l'aide de méthodes CAD-CAM et de nouvelles couronnes prothétiques en matériaux céramiques.
Le cadre diagnostic initial a été réalisé par une évaluation de l'état radiographique associée à une radiographie panoramique et un sondage parodontal avec indice de saignement. Afin de mieux cerner le patient au niveau fonctionnel, une condylographie a été réalisée pour un réglage individualisé des rapports intermaxillaires dans l'articulateur. Cet examen a permis d'évaluer les trajets condyliens normaux et d'exclure les pathologies articulaires fonctionnelles. Par la suite, une analyse céphalométrique avec VTO a été réalisée pour identifier comment gérer l’augmentation de la dimension verticale dans le tiers inférieur du visage.
Grâce à l'analyse Teethan, la dimension verticale et l'espace prothétique sont définis avant l'opération et l’on obtient une image photographique globale de la fonction musculaire en temps réel.
Les indices POC des temporaux et des masséters ont indiqué une asymétrie dans leur fonction avec un IMPACT très élevé.
L'analyse céphalométrique selon l'école de Vienne et le VTO ont permis de calibrer la dimension verticale en fonction des exigences prothétiques. Le Digital Smile Design a permis de gérer l'esthétique de la zone frontale et de transférer au technicien dentaire les informations correctes du wax-up de diagnostic, ainsi que de communiquer le plan de traitement au patient.
Chirurgie
La chirurgie parodontale résectrice, précédée du remplacement de l'ancienne prothèse par une prothèse provisoire, a permis de rétablir les rapports péri-prothétiques corrects et de faciliter les manœuvres chirurgicales. Le gabarit thermo-moulé obtenu à partir du wax-up de diagnostic a guidé la phase chirurgicale en fonction des formes futures des dents.
Quatre semaines après l'opération, des prothèses temporaires avec les nouveaux rapports intermaxillaires ont été placées afin de permettre une phase d'observation et d'adaptation du patient. En même temps, des travaux ont été effectués sur les dents naturelles avec la réalisation de table-tops.
La phase de maturation des tissus parodontaux a été suivie pendant 12 mois et gérée afin de guider correctement le rebond des tissus mous et l'interface avec les marges prothétiques. Pendant cette période d'observation, il y a eu aussi la possibilité de vérifier le fonctionnement du dispositif temporaire par rapport à la nouvelle dimension verticale obtenue.
Les table-tops des secteurs diatoriques de la mâchoire inférieure ont été réalisés avec un double flux analogique et numérique afin de garantir la meilleure étanchéité marginale et la création de dispositifs céramiques d'épaisseurs contrôlées pour sacrifier le moins possible de tissu dentaire sain.
Le disilicate de lithium monolithique a été traité avec un ciment de type adhésif et les table-tops ont été appliqués en une seule séance.
Après la phase de scellement, le dispositif provisoire a été maintenu dans les zones affectées par la chirurgie afin de ne pas altérer les rapports intermaxillaires.
Après dix mois, l’analyse du dispositif temporaire est un paramètre qui permet de stocker une série d'informations, qui sont transmises au patient, au laboratoire et prises en compte pour le dispositif final.
Ensuite, le Teethan a été effectué à nouveau comme outil de contrôle. L'examen a montré que les paramètres des temporaux et des masséters étaient dans la norme, que le centre de gravité était légèrement postérieur, en raison de l'augmentation de la dimension verticale, et que l'IMPACT était inférieur aux valeurs de référence. Les arcades ont été espacées tout en maintenant l'absence de torsion.
Après dix mois d'observation, nous sommes passés à l'étape finale du traitement. Des instruments rotatifs et des inserts ultrasoniques ont été utilisés sous guidage microscopique pour plus de détails et de précision. Les tissus ont très bien réagi à toute la phase de gestion du dispositif temporaire et de préparation des éléments dentaires après une intervention ad hoc correcte.
Une empreinte avec flux analogique a été réalisée sur les deux mâchoires avec enregistrement des rapports intermaxillaires pour transmettre toutes les informations au laboratoire.
Livraison des couronnes en disilicate de lithium. Zircone stratifiée uniquement lorsqu'il y a des bridges dans les secteurs postérieurs.
Le scellement est effectué en numérotant et en attribuant les couronnes, en utilisant des fils rétracteurs pour éviter l'infiltration de ciment, qui dans certains cas est transparent et difficile à détecter à la radiographie dans les tissus parodontaux.
Prothèse définitive
L'intégration parfaite des dispositifs dans la mâchoire supérieure et dans la mâchoire inférieure a été évaluée à l'aide de supports radiographiques et photographiques.
Vue de l'arcade supérieure et inférieure avec arcs centriques actifs et passifs en fonction du résultat final de la prothèse définitive et intégration esthétique ultérieure des travaux effectués dans le tiers inférieur du visage du patient.
Lors de la remise finale de la prothèse, l'examen Teethan a été répété et a montré une image générale : toutes les valeurs initiales sont maintenant normales, le travail des muscles est symétrique et il n'y a pas de torsion.
Le diagramme circulaire montre que tout se déroule correctement et les dernières photos mettent en évidence le changement entre la situation intra-buccale initiale et la situation à la livraison des prothèses.
