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Questo caso clinico riguarda una riabilitazione bimascellare su paziente atrofico con metodologia all-on-4®, guidata da Teethan.
La paziente si è rivolta a noi per risolvere diversi problemi sia funzionali sia estetici che la affliggono da anni.
La prima visita evidenzia la presenza di 2 riabilitazioni protesiche supportate da denti naturali, presenti in bocca da circa 3 anni.
Queste, oltre ad evidenti difetti estetici, mostrano un ingranaggio occlusale completamente distorto.
Risultano, infatti, un unico contatto occlusale sulla porzione distale di 26 e 36 e un completo open bite nel resto delle 2 arcate.
Dal punto di vista radiografico la situazione dentale appare altrettanto compromessa: nessun elemento dentario risulta recuperabile e il quadro parodontale non consente altra soluzione se non quella di operare un’intera bonifica delle due arcate tramite metodica All-on-4®.
In questo articolo illustriamo il processo di riabilitazione che abbiamo seguito e il ruolo delle informazioni fornite da Teethan nelle varie fasi di tale processo.
Ruolo di Teethan nella gestione del caso clinico
Teethan è stato utilizzato per validare le seguenti fasi della riabilitazione protesica.
| Fase | Finalità dell'uso di Teethan |
|---|---|
| Trattamento pre-chirurgico | Inquadramento del caso |
| Verifica dei provvisori | Verificare la correttezza della dimensione verticale di partenza e il bilanciamento del nuovo piano occlusale |
| Costruzione e verifica dei definitivi | Fare un’ulteriore verifica della dimensione verticale e dell’equilibrio del piano occlusale prima di costruire le protesi definitive |
| Follow-up periodici | Monitoraggio dell’equilibrio occlusale alla fine della terapia e nel breve/medio termine |
Avremmo potuto verificare la dimensione verticale e il corretto bilanciamento del set-up occlusale anche senza Teethan, ma Teethan ci dà una valutazione oggettiva che non sarebbe possibile ottenere in altro modo o che richiederebbe molto più tempo (p.es. facendo portare la protesi per mesi al paziente).
Trattamento pre-chirurgico
L’assenza di qualsiasi riferimento occlusale rende la costruzione del manufatto provvisorio una vera e propria sfida sia per il team medico sia per l’odontotecnico.
L’analisi del bilanciamento occlusale con Teethan è importante per ottenere dei riferimenti attendibili, al fine di impostare una fase provvisoria già funzionalmente adeguata per la paziente.
Dai risultati del Test Occlusale in prima visita appare evidente un notevole squilibrio neuromuscolare con:
- un indice Impact (che indica la forza del morso) molto basso e
- una funzionalità dei temporali estremamente limitata, complice anche un volume muscolare morfologicamente ridotto, testimoniato da profondi solchi in corrispondenza della pancia del muscolo.
L’obiettivo qui è trovare una dimensione verticale da cui partire.
Eseguiamo quindi diverse misurazioni con Teethan testando rialzi in acetato di diverso spessore. Tuttavia, il quadro funzionale risulta difficile da interpretare e dovremo rifare l’esame con il supporto aggiuntivo fornito dalle protesi provvisorie.
Come in tutti i casi in cui la situazione iniziale è troppo compromessa per riuscire a ricavare un chiaro riferimento, optiamo per il mantenimento della dimensione verticale attuale della paziente riservandoci di apportare eventuali modifiche alla protesi definitiva sulla base del provvisorio.
Chirurgia e risultati
Eseguiamo quindi l’intervento chirurgico di posizionamento implantare e subito dopo la chirurgia consegnamo alla paziente le protesi provvisorie.
La paziente entra quindi nel follow up post chirurgico che prevede controlli occlusali cadenzati a 7 giorni, 30 giorni, 3 mesi e 6 mesi.
Poiché in questo caso siamo partiti senza riferimenti utili a determinare la dimensione verticale, l’esame con Teethan a 7 giorni dall’intervento e dalla consegna delle protesi provvisorie serve per avere una valutazione occlusale in un contesto più stabile rispetto a quello della prima visita.
Trattamento post chirurgico
L’analisi post-operatoria (a 3 mesi) con Teethan evidenzia una buona normalizzazione degli indici POC dei masseteri e dell’Impact (ricordiamo qui che il POC dei masseteri indica rispettivamente il lato prevalente della coppia di muscoli e che una più alta attività muscolare è correlata ad una superficie di contatto più ampia).
La presenza di una torsione richiede però un controllo e una possibile correzione con la protesi definitiva. Si nota anche un buon bilanciamento dei muscoli temporali rispetto alla situazione di partenza pur permanendo un certo grado di asimmetria.
Nel controllo a 6 mesi dall’intervento, i risultati del Test Occlusale Teethan mostrano ancora un’instabilità dovuta probabilmente alla mancanza di supporto nei settori posteriori.
Nonostante un certo grado di torsione residua, in gran parte dovuto al deficit funzionale dei muscoli temporali, procediamo con la protesi definitiva utilizzando la protesi provvisoria come guida per definire un corretto setup occlusale.
Protesi Definitiva
La misura così trovata viene quindi trasferita in articolatore conservando in questo modo il setup occlusale.
Per la costruzione della protesi definitiva vengono rilevate le impronte e si misura l’occlusione.
Per stabilizzare i settori posteriori vengono utilizzati dei rialzi in acetato.
La condizione funzionale ideale, trovata testando con Teethan rialzi posteriori di diverso spessore, corrisponde ad un rialzo di circa 1,5mm.
Tale rialzo viene successivamente rilevato tramite materiale termoplastico, utilizzando sempre un rialzo controlaterale stabilizzante.
A distanza di poche settimane vengono quindi consegnate alla paziente le nuove protesi che presentano un’occlusione completa fino al primo molare.
A distanza di poche settimane vengono quindi consegnate alla paziente le nuove protesi che presentano un’occlusione completa fino al primo molare.
A 7 giorni dalla consegna, eseguiamo un nuovo Test Occlusale Teethan che evidenzia una perfetta normalizzazione degli indici.
Anche con la protesi definitiva rimane un trascurabile deficit funzionale a carico dei muscoli temporali (che aveva caratterizzato tutta la fase provvisoria).
Questo aspetto è probabilmente una caratteristica fisiologica della paziente che presenta un volume muscolare ridotto, come già evidenziato in fase diagnostica.
Questa ipotesi è ulteriormente confermata dall’indice IMPACT che è leggermente inferiore al range di normalità.
Il paziente rientra nel protocollo di follow-up che prevede una visita ogni sei mesi e successivamente una volta all’anno, durante le quali viene effettuata una valutazione con Teethan per tenere sotto controllo l’aspetto funzionale della riabilitazione definitiva.
Il controllo a distanza di 1 e 2 anni avvalora il lavoro svolto e anche la paziente è pienamente soddisfatta delle protesi, sia dal punto di vista estetico sia da quello funzionale visto che ha risolto completamente i disturbi presenti ad inizio terapia.
Conclusione
L’analisi del caso dimostra l’utilità di Teethan come guida nella pianificazione protesica in casi di riabilitazione totale su impianti, specialmente quando mancano riferimenti intra-orali da cui partire.
Il caso si è concluso con 2 protesi totali avvitate su impianti.
A distanza di 2 anni l’esame Teethan non ha evidenziato la necessità di ulteriori interventi.
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