Cas clinique de réhabilitation implantaire guidée All-on-four® avec le protocole EMG
28 octobre 2021
Évaluation DVO avec Teethan. Un outil efficace dans le travail numérique des grandes restaurations d’implants
21 novembre 2021
Présentation du cas
Octobre 2017. Une patiente de 57 ans en bonne santé générale et non fumeuse se présente en observation. La patiente se plaint d'un problème esthétique sévère qui se manifeste en souriant. L'examen physique montre une prothèse totale fixe en métal et en céramique soutenue par des moignons infiltrés et cariés.Ces moignons sont encore plus visibles en raison de la présence d'une récession gingivale horizontale causée par la persistance d'une maladie parodontale étendue : leur état est tel qu'aucune tentative de récupération n'est possible et qu'il faut les extraire. Il faut procéder de la même façon pour les moignons de soutien de la prothèse dans l'arcade inférieure gauche, qui ont perdu leur fonction de soutien pendant la phase de réhabilitation.
Traitement
La technologie Teethan n'étant pas encore disponible, nous procédons à une analyse faciale et musculaire et nous trouvons :- une symétrie entre le côté droit et le côté gauche
- une coïncidence des lignes interincisives
- des guides incisifs et des guides canins corrects
- une courbe de Spee adéquate
- une absence de douleur à la palpation directe des muscles masticateurs pour exclure une éventuelle tension des muscles ptérygoïdes
- une prothèse validée
- une courbe de Wilson adéquate
- une ouverture et une fermeture sans douleur ni clic
- Une recherche au niveau des facettes d’usure ou d'autres situations influençant la prothèse comme les habitudes nocturnes (bruxisme, serrement des dents, fatigue éventuelle le matin ou au réveil) donne un résultat négatif.
Vue agrandie de l'état endo-parodontal.
Vue des moignons de prothèses dans un état d’altération évident.
Évaluation avec le faisceau conique (cone beam) : on peut voir que l'os résiduel est réduit en hauteur et qu'il n'y a pas d'os disponible au-delà de l'apex des racines. Le positionnement orthogonal devient compliqué. Les canines sont également particulièrement grandes et occupent la zone de la fosse canine.
Traitement chirurgical
Il est alors décidé de planifier un protocole chirurgical, en utilisant quatre implants inclinés, deux antérieurs et deux postérieurs, selon le protocole de Graves et Jensen, connu sous le nom de M-Four.
Résumé de la phase chirurgicale : exposition du lambeau, on note la faible quantité d'os disponible pour le positionnement orthogonal des implants ; positionnement des quatre implants inclinés et bien que l'indice de torsion aurait permis une mise en charge immédiate, il a été préféré de commencer un protocole de préservation rigide et de préservation de l'alvéole pour essayer de maintenir les volumes initiaux.
Traitement post-chirurgical
Vue d'ensemble du contrôle ; on note les quatre implants de 16 mm et 18 mm de long selon le protocole M-Four.
A 4 mois, la mise à nu des moignons prothétiques est effectuée : l'état des tissus est excellent et la réhabilitation prothétique suit.
Prothèse circulaire avec éléments antérieurs en zircone et éléments postérieurs en composite.
Prothèse directement en bouche et contrôle occlusal
Aperçu du contrôle, juin 2018. On peut voir l'état des implants, l'état des prothèses (celle du bas sur le point de s'effondrer).
Nouveau traitement chirurgical
En novembre 2018, une nouvelle intervention est réalisée : extraction radiculaire, pose de deux implants inclinés et d'une prothèse en zircone.
Premier examen Teethan
Le premier examen Teethan a été effectué quelques mois après la livraison de la prothèse pour évaluer la réponse des muscles masticateurs après la réhabilitation.
Le premier examen montre : un équilibre de 89 % : toutes les valeurs du POC, du temporal, du masséter, du centre de gravité postérieur et de la torsion sont parfaitement normales.
On peut en conclure que le plan occlusal dont disposait la patiente avant la réhabilitation était le bon et ne nécessitait pas de modification.
L'évaluation de la répartition des muscles temporaux et masséters montre que leur fonction est correcte avec leurs zones d'action dans les cadres respectifs ; l'indice de symétrie était de 3,97 % à gauche.
Le premier examen montre : un équilibre de 89 % : toutes les valeurs du POC, du temporal, du masséter, du centre de gravité postérieur et de la torsion sont parfaitement normales.
On peut en conclure que le plan occlusal dont disposait la patiente avant la réhabilitation était le bon et ne nécessitait pas de modification.
L'évaluation de la répartition des muscles temporaux et masséters montre que leur fonction est correcte avec leurs zones d'action dans les cadres respectifs ; l'indice de symétrie était de 3,97 % à gauche.
Réouverture du dossier
Après quelques mois, la patiente demande une modification esthétique de son groupe frontal antérieur, souhaitant des incisives centrales et latérales plus longues.
Nouveau traitement prothétique
L'assemblage frontal est retiré et remplacé de canine à canine et l'assemblage postérieur est partiellement remplacé sans modifier la dimension verticale de la prothèse.
Examen Teethan à la livraison
Pendant l'essai, juste avant la livraison, des cartes d'articulation sont utilisées pour ajuster le plan occlusal au moyen du contrôle électromyographique Teethan. Ainsi, on passe de l'occlusion 1 à l'occlusion 5.
Nous pouvons voir que tant dans l'occlusion 1 que dans l'occlusion 5, le POC des temporaux a une valeur normale ; le masséter dans l'occlusion 1 est légèrement plus actif et donc l'intention est de le modifier ; le centre de gravité d’antérieur dans l'occlusion 1 passe à postérieur dans l'occlusion 5 tandis que la torsion à gauche reste avec une valeur moyenne de 86, l'impact passe de 66,01 % dans l'occlusion 1 à 76,22 % dans l'occlusion 5. La symétrie passe de 7,85 % à droite dans l'occlusion 1 à 5,34 % à droite dans l'occlusion 5.
Considérant qu'une condition optimale est atteinte, le résultat obtenu au test 5 est accepté et le travail est remis à la patiente.
Juillet 2018
Octobre 2019
Comparaison de la même prothèse : avant changement juillet 2018 et après changement octobre 2019.
Nouvel examen Teethan à 3 jours
3 jours après la livraison, la patiente a été rappelée pour examiner si la torsion enregistrée dans l'essai 5 avait changé. L'examen Teethan a été réalisé de nouveau et il a été constaté que : l'équilibre global était passé de 85 % à 89 % sans aucune intervention sur la prothèse ; le POC du temporal avait légèrement diminué de 87 % à 86 % ; le POC du masséter était passé de 81 % à 86 % ; le centre de gravité était passé de postérieur à antérieur ; la torsion était passée de 86,22 % à droite à un équilibre de 90 % ; l'impact était passé de 76 % à 97%. Ces résultats sont surprenants car ils ont été obtenus après la livraison de la prothèse et sans aucune nouvelle modification.
L'examen Teethan du 14/10/2019, comparé à celui du 11/10/2019, montre, en présence d'un bon plan d'occlusion, comment le système s'est réajusté de manière autonome et avec le centre de gravité qui est passé de postérieur à antérieur et comment les muscles temporaux et masséters se sont rééquilibrés étant parfaitement contenus dans leurs zones d'action respectives.
Suivi 3 ans après l'achèvement des travaux
La patiente a été contrôlée en avril 2021 avec l'appareil Teethan ; la photo occlusale montre les éléments postérieurs en composite et les éléments antérieurs en zircone. La plaque occlusale est intacte : il n'y a pas de facettes d'usure, pas de zones de lésion, la patiente n'a jamais porté aucun type d'appareil nocturne.
L'arcade inférieure gauche est constituée de bridges et d'implants, à l'exception du groupe avant qui est représenté par les dents de la patiente et donc la fonction de récepteur parodontal est présente mais pas aussi efficace qu'elle le serait dans une dentition complètement naturelle.
Photos de la mâchoire inférieure : le bridge en zircone du côté gauche et la prothèse qui sera bientôt remplacée.
Examen Teethan
Un examen Teethan est effectué deux ans et demi après le dernier contrôle : l'indice général est réduit à 85 %, le centre de gravité est resté antérieur ; l'impact a baissé.
La comparaison directe entre 2019 et 2021 montre que le tableau masticatoire et musculaire est resté inchangé : le POC du temporal est passé de 86 % à 88 % ; le masséter est passé de 86,28 % à 86,57 % et le POC du temporal n'a pas augmenté notamment parce que le centre de gravité est devenu plus antérieur, l'impact a diminué de 96,19 % à 66,87 %.
On demande à la patiente si elle a des problèmes masticatoires et, en cas de réponse négative, on décide de ne pas intervenir sur l'impact.
On demande à la patiente si elle a des problèmes masticatoires et, en cas de réponse négative, on décide de ne pas intervenir sur l'impact.
L'examen Teethan est important pour la fonction musculaire : on voit que les muscles temporaux travaillent plus mais de façon symétrique ainsi que la fonction des muscles masséters dans la zone inférieure. La répartition en pourcentage est également plus petite et l'asymétrie a une valeur de 0,84 % légèrement vers la droite.
L'examen radiographique est important pour ceux qui pratiquent l'implantologie et la chirurgie, un contrôle à distance du travail effectué a pour but d'évaluer l'état d'intégration des implants et les conditions générales de la réhabilitation. Le présent cas clinique, en présence de conditions squelettiques initiales compromises, grâce au protocole M-four et grâce à l'équilibrage du plan occlusal par le contrôle opéré au moyen de la technologie Teethan, a permis d'exprimer un jugement de prévisibilité pour garantir le travail du clinicien et la satisfaction du patient.
