Riabilitazione Full-Arch su 4 Impianti Inclinati e Valutazione del bilanciamento occlusale con Teethan

Il caso qui presentato è stato elaborato dal Dott. Francesco Rao Genovese, Specialista in implantologia, chirurgia orale e parodontale e chirurgia estetica, protesi dentaria e endodonzia.

Premessa

L’implantologia si è dimostrata una terapia efficace e durevole nel tempo ai fini riabilitativi sia in caso di riabilitazioni parziali che per riabilitazioni che coinvolgono l’intera arcata dentale. Così come si è visto che in determinate condizioni l’inserimento di 4 impianti rappresenta una opportunità riabilitativa che consente di fornire una protesi anche immediatamente al nostro paziente la possibilità di inserire impianti in siti oggetto di estrazione comporta una ulteriore opportunità al clinico di tentare di preservare e contenere le modifiche che tali siti post-estrattivi subiscono a seguito dell’estrazione.

 

mediante l’attuazione i protocolli di socket-preservation e ridge-preservation richiesti. Riabilitazioni di intere arcate determinano nuovi rapporti occlusali tra le arcate dentarie stesse e la mandibola che assumerà una posizione nello spazio che potrà essere differente rispetto a quella che per anni aveva sempre avuto. Tali cambiamenti radicalmente ottenuti con protocolli chirurgici riabilitativi tipo full-arch su impianti e non, devono obbligatoriamente tenere conto dei possibili eventi che ad una modifica del piano occlusale corrisponde una variazione articolare mono e/o bilaterale aprendo così la porta verso le patologie conosciute come Disfunzioni-Cranio-Cervico-Mandibolari (DCCM).
Il presente caso clinico che nella sua complessità riabilitativa , affrontando problematiche chirurgiche rigenerative, parodontali e protesiche attraverso la risoluzione di una riabilitazione su 4 impianti inclinati secondo il protocollo M-4 Treatment.
associa per la prima volta la possibilità di porre una relazione Occlusale-Mandibolo-Mascellare–Articolare (OMMA). mediante l’elettromiografia wirless fornita dalla tecnologia Titan. Sarà possibile valutare, se la relazione OMMA sia in equilibrio con l’intero sistema propriocettivo che in sede Centrale produce una fisiologica o patologica attivazione muscolare.

 

Descrizione

Alla mia osservazione si è presentata una paziente Parigina di 57 anni di età trasferitasi in Sicilia ed indirizzata presso il mio Studio di Riabilitazione Dentale. La paziente presentava un grave problema estetico e parodontale e di disfacimento dei monconi di supporto di un precedente circolare in metallo-ceramica confezionatole 8 anni prima dal suo dentista di Parigi. Analizzata la paziente dal punto di vista clinico-gnatologico e dopo aver esaminato gli esami denta scan, i modelli in gesso delle sue arcate, le ho proposto alcune soluzioni riabilitative tra le quali la possibilità di inserire 4 impianti inclinati alle rispettive fosse canine data la scarsità di osso presente posteriormente e anteriormente. Inoltre avendo la possibilità di inserire impianti discretamente lunghi avrei supplito alla mancanza di osso determinata dalla presenza delle radici dei denti che dovevano essere estratte ed ottenere una buona stabilità primaria. Dopo aver verificato lo stato di salute generale della paziente e raccolto il consenso scritto, ho avviato il protocollo chirurgico che nella stessa seduta ha previsto: la scopertura dei lembi a tutto spessore e l’esposizione delle radici. L’inserimento degli impianti dentali Nobel Active lunghezza media di 20mm con contestuale accesso laterale ai rispettivi seni del mascellare L’avvio di un protocollo di socket preservation nei siti di estrazione e di ridge preservation anche per contenere una frattura della corticale della fossa canina di sinistra, accorsa durante l’inserimento dell’impianto che ha pregiudicato il posizionamento immediato di una protesi provvisoria fissa immediata. Dopo 4 mesi è stata eseguita la scopertura degli impianti poste le viti di guarigione e successivamente gli abutment multiunit Nobel Biocare. Quindi è stata confezionata una protesi fissa provvisoria e successivamente una protesi fissa definitiva con elementi sfilabili in Zirconio. Al momento della consegna del lavoro non disponevo ancora della tecnologia Teethan, esame che è stato eseguito dopo 1 anno dalla sua consegna e dopo aver acquisito adeguata competenza nella gestione dell’esame stesso. La rilevazione ha evidenziato un perfetto bilanciamento muscolare e spaziale della mandibola e del complesso massetere e temporale. La paziente a dimostrazione di ciò non ha mai accusato nessun disturbo e la sua masticazione è stata sempre piacevole.

 

Discussione

L’assenza degli elementi dentari e la conseguente perdita dei recettori perio-odontali non condiziona la forza di masticazione che dipende dai muscoli coinvolti piuttosto che dalla presenza dei recettori periodontali. Occorre quindi prestare attenzione alle condizioni di partenza che forniscono informazioni primarie al clinico prima di operare una trasformazione del tavolato occlusale che potrebbe non essere tollerata dal Sistema Centrale . Analisi posturale, con interessamento della posizione delle spalle e della testa. Analisi dei muscoli del collo e della testa, valutazione della presenza di uno stato tensivo dei muscoli masticatori andando alla ricerca di possibili trigger miofasciali. Analisi del volto al fine di valutare le proporzioni. Analisi dei movimenti mandibolari, auscultazione dell’articolazione e manovre all’articolazione temporo-mandibolare. Analisi dello stato occlusale e delle guide qualora denti o protesi fossero in loco e via dicendo, sono delle tappe fondamentali per avviare un protocollo full-arch.
Nel caso in esame la paziente dal oltre 8 anni utilizzava il suo circolare senza mai aver accusato alcun disturbo, la necessità di rimuovere l’intera struttura per sostituirla con una nuova provvisoria rimovibile e/o provvisoria non rimovibile ed infine definitiva, rappresenta una sfida per il clinico. Era opportuno mantenere i rapporti occlusali e la posizione della mandibola in un range che fosse quanto più simile a quello originario della paziente. Registrazione delle impronte morso in cera e arco facciale, hanno permesso il trasferimento dell’occlusione della paziente su modelli di lavoro preservando i rapporti occlusali pre-esistenti. Nel caso specifico in corso di chirurgia, a causa di una frattura alla corticale ossea laterale all’ala sinistra del naso, non si è potuto procedere alla consegna di una protesi fissa provvisoria ed ho dovuto accettare una riabilitazione secondo protocollo, che ha richiesto l’uso di una protesi rimovibile intermedia. In ognuno dei passaggi ho cercato di riprodurre le condizioni iniziali e la paziente ha sempre risposto bene in termini di compliance con i passaggi che hanno caratterizzato il suo percorso protesico. Inizialmente non avevo come strumento di indagine e controllo l’analisi elettromiagrafica offerta dal Teethan che ho introdotto nella mia metodica successivamente. L’analisi Teethan permette di porre dei controlli sulle relazioni tra i principali muscoli elevatori della mandibola e la mandibola stessa in termini anche di posizionamento nello spazio rispetto all’occlusione e anche alle articolazioni di destra e di sinistra. Se correttamente interpretata permette di valutare in modo quantitativo l’equilibrio muscolo-mandibolare guidando il clinico con numeri e diagrammi. La sensibilità del sistema richiede un’attenzione da parte del clinico che deve riporre durante l’esame per interpretare correttamente i dati che vengono registrati con le varie prove di masticazione. La estrapolazione dei dati offerta dal sistema Teethan rispetto ad una condizione più ampia delle relazioni esistenti tra Occlusione -ATM -Postura richiede un periodo osservazionale e di controllo che va oltre la riabilitazione stessa. Nel caso in esame, l’esame Teethan eseguito dopo 1 anno dalla consegna, mi ha premesso di vedere e certificare un equilibrio mandibolare e muscolare ottenuto con la mia riabilitazione. Probabilmente la paziente si trovava in tale condizione già ab inizio, con il suo precedente circolare. L’aver mantenuto i rapporti occlusali preesistenti ha significato mantenere un equilibrio che in effetti la paziente certifica quotidianamente con il feeling verso la sua nuova dentatura da subito accettata e per estetica e per funzione. Nessuna stato di serramento e bruxismo è stato registrato o eventuali dolori articolari, tanto è che la paziente vuole anche sostituire le due protesi parziali fisse inferiori con delle protesi su impianti.

Conclusione

La tecnologia Teethan rappresenta uno strumento di indagine che insieme alla visita gnatologica ci consente di inquadrare il nostro paziente in modo immediato. Inoltre ci permette di accompagnare qualsiasi protocollo riabilitativo che preveda un intervento sul tavolato occlusale guidando il clinico nelle sue fasi riabilitative. Chi decide di voler utilizzare questo nuovo strumento deve porre attenzione alla acquisizione dei dati che la macchina raccoglie sempre in modo affidabile e preciso e che io sto cercando di interpretare al meglio nello studio di svariate situazioni cliniche riscuotendo un discreto successo.

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